心理咨询师考试认知行为疗法知识全解(五)

　　4.第7～9次治疗

　　在前面几次治疗中，咨询师主要是通过言语技术来改变求助者错误的认知过程和观念。而在这几次治疗中，咨询师的主要目的是通过行为技术来进一步改变原有的认知观念，以及通过认知复习来巩固求助者已经掌握了的，新的、正确的认识过程和观念。这一步的工作主要有以下几个内容：

　　首先是重新唤起求助者对愉快情绪的体验。求助者在恋爱上的失败感是一种泛化性的负性体验，因此他对自己的过去、现在及将来的行为都予以否定性的评价。这样他就完全忽略了对愉快情绪的感受，即使有一些，也在那种泛化的、强大的抑郁情绪的压力下变得模糊不清了。针对这种情况，咨询师有意引起求助者对以前经验的回忆，包括他从小时候起许多成功的经历。当求助者出现愉快情绪或其它积极的表现时，咨询师及时予以肯定和强化，促使他体验到更多更深的愉快情绪。

　　其次是对求助者行为的重新塑造。求助者在治疗中多次提到他在学习方面的困难。实际上他的学习能力并没有真的下降，而是他对自己的这种能力有不正确的看法。于是咨询师采用了“梯级任务作业”的技术，帮他克服这种不正确的认识。让求助者一下子达到他原来的学习状态是不可能的，因此咨询师根据求助者的专业特点帮助他制定了几个学习等级，包括：补上落下的功课，查文献，开始论文工作等等。求助者每完成一级，咨询师或求助者自己就给予强化，从而使求助者逐步达到他原来的学习水平。对于求助者的人际交往问题，治疗也采取了类似的行为矫正技术。让他对那些能引起他愉快体验和控制感的活动加以关注和标定，促使他建立起人际关系。这样不仅使求助者感受到自己努力的效果，也帮助他注意到那些给他带来良性体验的活动和行为，逐步建立起新的观念，学会新的、适应性的行为。

　　认知复习则不是从这一阶段才开始的。在前面几个咨询过程中，咨询师要求求助者在实际生活的情境下演示自己，观察、模仿别人，以及自己进行的语义分析，不断记录、反省自己的行为活动和情绪体验，完成梯级任务等作业，都是认知复习的工作。

　　对于本例求助者，经过近10次的治疗，他在情绪和行为上已经从根本上有了改变，在人际交往、生活、学习等方面也逐步恢复了以前的状态。他在最后一次治疗结束时对咨询师说：“我觉得我改变的不仅仅是情绪和行为，更重要的是我对很多问题的看法有了根本的改变。”

　　四.注意事项

　　有的心理学家认为，在心理治疗领域中，认知疗法很可能会成为一种主导方法。目前，认知理论及认知治疗技术正逐步被广大临床心理学工作者和精神科咨询师所接受，其价值也在实际中得到越来越多人的重视，它的技术方法亦不断得到补充和发展。但认知治疗要得到充分发展，还面临着以下几个方面的课题，这也是认知治疗的发展趋向。

　　首先要发展更可靠的评价认识过程的方法，其次还要进一步认识和了解认知与情感、行为之间相互关系，确立影响认知类型的变量，包括认知发生.维持和改变时的影响因素，并努力将上述因素应用于治疗实践。最后，还要不断重新评价认知理论和适用范围。如果认知疗法能较完满地解决上述几个方面的问题，那么它将势必成为心理治疗领域的主导力量。

　　心理障碍和疾病有很多种类，认知治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。一般来说认知治疗比较适于治疗传统精神病学中被诊断为神经官能症的一类心理疾病，其中比较常见的是用这种方法来治疗抑郁性神经症。因为这类神经症求助者大都有一定的自知力，有利于咨询师引导他调动其自身潜能解决他自己的问题。实际上这一类求助者也大都是其他心理治疗的适用对象。

　　具体来说，认知治疗可用以治疗抑郁性神经症，焦虑症恐怖症(包括社交恐怖症)，考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者，对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法。但是认知治疗对下述一类求助者无效或疗效甚微：伴有幻觉、妄想、或脑器质性病变的抑郁求助者，以及分裂情感性精神求助者。目前有关认知疗法所引起的不良反应尚无报道。

　　梅肯鲍姆的疗法：认知重组起着关键的作用。梅肯鲍姆认为认知结构是思维的组织方面，它似乎监督和指导着想法的选择。

　　认知结构就像一个“执行处理者”，它“掌握着思维的蓝图”，决定什么时候继续、中断或改变思维。

　　“行为的改变是要经过一系列中介过程的，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果”。

　　他区分了变化过程的三个阶段，在每一阶段，这三个方面都相互交织在一起。

　　第一阶段：自我观察。

　　第二阶段：开始一种新的内部对话。

　　第三阶段：学习新的技能。

　　第二单元 认知行为疗法

　　一.学习目标

　　掌握认知行为疗法的理论基础和操作方法。

　　二.工作程序

　　几乎所有的心理咨询过程都包括一些相同的内部变化机制，这些机制就包括个体的认知过程。第一，求助者必须对他们的不适应行为有所认识。第二，这种认识就是产生某种内部对话的线索。这种内部对话的具体内容是受咨询师的理论倾向影响的，并且求助者也逐渐适应了这种指导。第三，在治疗过程中，求助者的自我对话要有某种改变。其中咨询师通过言语、解释、说明，提供信息以及认知示范等方式促进这一“转变”的过程。另外，在治疗中还要多次涉及到求助者在咨询环境以外对行为的应付，建立一种能影响求助者的认知结构，从而也就影响了行为的内部对话。具体的指导可以分以下三个阶段。

　　(一)自我观察

　　在治疗以前，求助者的内部对话包含着一些消极的自我语言和自我表象。在治疗中，求助者集中注意他们的思想、情感、生理反应以及人际行为。这样就可以通过转换过程使求助者产生一种新的认知结构，因此他们可以用与原来不同的眼光来看待他的问题或症状，并产生与原来的不适应行为或思想相抗衡的思想或行为。这种重新概念化的过程使求助者重新认识他的问题，从而使他有一种理解感和控制感，并认识到需要对此做出某种改变。在这一过程中，重新概念化的内容与真实情境的接近程度是影响咨询结果的一个重要因素。

　　在这一阶段中，咨询师的作用就是对求助者进行指导，试图使他们改变原来的概念系统。咨询师必须关心求助者的自我语言，求助者对自己的问题的看法，描述以及归因，求助者对咨询过程的看法以及对咨询师的依赖等，但咨询师并不是简单地毫无保留地接受求助者的观点。重新概念化是一个交互影响的过程，而求助者对这一重新概念化的接受取决于求助者和咨询师之间的交互影响过程。

　　(二)不相容的思想和行为

　　求助者的自我观察可以触发一种内部对话。如果求助者要改变某一行为，那么他对自己所说的话或表象必须能够发动一种新的行为链，这个行为链是与原来的不适应行为互不相容的。这种新的内部对话包括了所有的内部语言的机能性特点(即影响注意和评价系统以及生理反应，并激发新的行为)。这种内部语言在治疗中的转换引导下，可以影响到求助者的认知结构，使求助者能够根据新的概念以一种更有效的应付方式组织他的经验。

　　(三)有关变化的认知

　　在第三阶段中，求助者必须每天都做出应付行为，并围绕这种“个人实验”(personal experiment)的结果进行自我谈话。在这里与行为治疗不同的是，求助者只有同时改变了他的行为和内部对话，这时治疗才算成功。

　　因此，有效的治疗性改变包括形成了新的行为技能、新的内部对话以及新的认知结构。不同的治疗只强调其中的一个或两个，而认知―行为治疗却强调这所有的三项内容。这里的问题是从哪一个过程开始，这个问题要通过研究才能回答。另外，对不同类型的求助者来说，可能需要特别地重视其中的某一个或两个，但其它的过程也是包括在内的。

　　三.相关知识

　　(一)基本原理

　　1.理论基础

　　认知―行为治疗是传统的精神分析治疗与行为治疗的综合产物。传统的心理治疗(即弗洛伊德的精神分析治疗)强调自知力，但由于不能直接操作这些产生变化的过程以及无法对心理治疗进行科学评价而受到了批评。行为治疗强调系统的干预和评价研究，并对可以观察的行为进行了精确的划分，但由于忽视了人类特有的心理过程而大大削弱了它的有效性。认知―行为治疗接受了这些过程(即信仰系统、期望、归因等)，把它们作为基本的材料，同时在科学基础上建立了标准的干预程序，并在求助者的报告和外部标准的基础上对治疗的效果进行评价。

　　多纳德?H?梅琴鲍姆(Donald Herbert Meichenbaum，1940～)用操作条件反射的程序训练精神分裂症住院病人，鼓励他们进行“健康的谈话”。他发现有些病人可以把实验者的指示语，例如“做出健康的谈话，表达连贯、一致”等作为自我指导。后来，梅琴鲍姆和其他人又通过改变儿童的自我指导来改变他们的冲动和攻击性行为等。自我指导训练所根据的假设是，“人们对自己所说的什么会影响(决定)他们对其它事情所采取的行动”。很明显，人类的行为是会受很多因素的影响，例如生理反应、情绪反应、认知以及人际交互影响等。梅琴鲍姆(1977)认为，“认知机能评定的目的就是指评定人们的内部对话(internal- dialogue)是如何影响行为的，并且它本身又如何受到其它事件或行为过程的影响的。”

　　有关文献指出，人际语言与内部语言有着非常相似的形式，它们都为中介行为提供了某种程序或原则。因此，自我指导和人际指导的内部过程有着相似的形式。正如前苏联心理学家维果斯基和鲁利亚所指出的那样，自我指导来自成人对儿童的指导，儿童把它内化并用于对行为的控制。

　　内部对话还可以影响到人们对应激的反应。有关的心理学文献指出，人们对应激的反应在很大程度上是受人们对应激源的评价，对自己感到的唤醒的归因，以及对自己的应付能力的评估等因素的影响的(Meichenbaum，1977)。人们对应激情境以及自己应付能力的自我语言会影响到他们在这种情境下的行为，人们在这种情境下的焦虑水平也与这种和情境有关的自我评价有关。如果个体这时只看重自我，他的机能上的不足以及对自我的不满等，这时他的焦虑水平就高;如果注意外部情境，并有较高的应付水平，这时的焦虑水平就低。

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