2013年临床执业医师实践技能辅导：右输尿管结石病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　（二）诊断依据

　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鉴别诊断（5 分）

　　1.输尿管肿瘤

　　2.阑尾炎

　　3.尿路感染

　　三、进一步检查（4 分）

　　1.CT检查

　　2.输尿管镜检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施