中药综合知识与技能考试中医诊断基础之四诊考点串讲＿执业药师考试章节复习笔记

　　【摘要】2015年执业药师考试大纲发生很大变化，中药学综合知识与技能在原有内容上有较大调整，包含中医基础理论、中医诊断基础、常见病辨证论治、民族医药基础知识、常用医学检查指标及其临床意义、中药调剂操作的基本技能知识、中药的合理利用、特殊人群的中药应用、中药不良反应等内容。下面环球网校医学考试网整理中药综合知识与技能考试中医诊断基础之四诊考点串讲_执业药师考试章节复习笔记供大家复习，预祝广大考生顺利通过执业药师资格考试。

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　　四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。是诊察疾病的方法，又称为“诊法”。

　　一、望诊

　　(一)望神的临床表现和意义

　　得神　　(二)望色的临床表现和意义

　　一般而言，病人气色鲜明、荣润的，说明病变轻浅，气血未衰，其病易治，预后良好，面色晦暗、枯槁的，说明病变深重，精气己伤，预后欠佳。青、黄、赤、

　　白、黑五色，既代表不同脏腑的病变，又代表不同性质的病邪。

　　1.白色的临床意义

　　主虚寒证、失血证。白为气血不荣之候，凡阳气虚衰，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，颜面俱呈白色。若(白光)白而虚浮，多属阳气不足，淡白而消瘦，多为营血亏损。若急性病突然面色苍白，常属阳气暴脱的证候。里寒证剧烈腹痛，或虚寒战栗时，也可见面色苍白，则为阴寒凝滞，经脉拘急所致。

　　2.黄色的临床意义

　　主虚证、湿证。黄为脾虚、湿蕴的征象。故脾失健运，而气血不充，或水湿不化者，面即常见黄色。面色淡黄，枯槁无泽，称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣之故，若面色黄而虚浮，称为黄胖，多是脾气虚衰，湿邪内阻所致。如面、目、身俱黄，称为黄疸，其中黄而鲜明如橘子色者，为阳黄，多属湿热，黄而晦暗如烟熏者，为阴黄，多属寒湿。

　　3.赤色的临床意义

　　主热证。赤为血色。热盛而致脉络血液充盈则面色红赤。故面赤多见于热证。

　　若满面通红，多属外感发热，或脏腑阳盛的实热证，仅颜部潮红，则多属阴虚而阳亢的虚热证，如久病、重病面色苍白却时而泛红如妆，多为戴阳证，是虚阳上越的危重症候。

　　4.青色的临床意义

　　主寒证、痛证、瘀血证及惊风证。青为寒凝气滞，经脉瘀阻的气色。盖寒主收引，寒盛而留于经脉，则经脉拘急不舒，阻碍气血的运行，或气滞而凝，或血阻而瘀，都可使面色发青，甚至出现青紫色。如阴寒内盛，心腹疼痛，可见苍白而带青的面色;心气不足，推动无力，血行不畅，可见面色青灰、口唇青紫，多为气虚血瘀所致。又有小儿高烧，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周最易察见，往往是惊风的先兆。

　　5.黑色的临床意义

　　主肾虚、水饮证、痰血证。黑为阴寒水盛的病色。寒水阴邪所以过盛，主要在于肾阳的虚衰。肾为水火之脏，阳气之根。阳虚火衰，则水寒内盛，血失温养，经脉拘急，血行不畅，故面多见黑色。目眶周围见黑色，多见于肾虚水泛的水饮病，或寒湿下注的带下证。若面黑而干焦，则多为肾精久耗。

　　(三)望形体、头面的主要内容和临床意义

　　1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义

　　疾病过程中，凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，即“形盛气虚”，多为阳气不足之证，形瘦肌削，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证;如瘦削己至大肉脱失的程度，每见于精气衰竭的患者。如“鸡胸”、“龟背”等畸形，则多属先天禀赋不足，往往是肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损的病变。

　　2.望姿态异常的主要内容及临床意义

　　病人的动静姿态和体位，都是病理变化的外在反映。不同的疾病，表现出不同的姿态和体位。从总的方面来看：“阳主动，阴主静”，喜动者属阳，喜静者属阴。如病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳、热、实证;身重难于转侧，面常向里，精神萎靡者，多为阴、寒、虚证;

　　若病人卧时仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者，多属热证;卧时蜷缩成团，

　　喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。若坐而仰首，多是痰涎壅盛的肺实证。坐而俯首，气短懒言者，多属肺虚或肾不纳气之证。坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心，咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的，多是内有伏饮。

　　对于某些病人形体异常动作的观察，很能帮助诊断。如眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动，见于急性热病，则为动风发痉的先兆;见于虚损久病，则为气血不足，经脉失养。四肢抽搐，多见于风病，如痫证、破伤风、小儿急慢惊风等。手足拘挛，屈伸不利，属于肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养。足或手软弱无力，行动不灵，多属于痿证。

　　一侧手足举动不遂，或麻木不仁，多为中风偏瘫，一侧手足疼痛而肌肉萎缩，

　　多为风邪耗血，正虚邪留。项背强直，角弓反张，四肢抽搐，则为痉病。

　　3.望头形与头发主要内容及临床意义

　　(1)望头形如小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全，多属肾精亏损;囟

　　门下陷，多属虚证;囟门高突，多属热证;囟门迟闭，头项软弱不能竖立者，多为肾气不足，发育不良;无论大人小儿，头摇不能自主的，皆为风证。

　　(2)望头发主要望发的质和色的变化。如发稀疏易落，或干枯不荣，多为精

　　血不足之证;突然出现片状脱发，多属血虚受风;年少落发，不属于肾虚，便属于血热。青年白发，无其他病象者不属病态。

　　4.望目色的主要内容及临床意义

　　望目，眼胞红肿，多为肝经风热;目胞浮肿，如卧蚕状，多为水肿;眼窝下陷，多是津液亏耗;目眦赤烂，多属湿热;小儿睡眼露睛，多属脾虚，气血不足;瞳孔散大，是为精气衰竭;白睛黄染，常见于黄疸;目眦淡白，属气血不足。诸经热盛，均可见到目赤，凡开目而欲见人者，属阳证。闭目而不欲见人者，为阴证。两目上视或斜视、直视，多见于肝风，或为动风先兆。

　　5.望耳鼻的主要内容及临床意义

　　耳为肾之窍，属少阳经，为宗脉所聚之处。耳轮干枯焦黑，多是肾精亏耗，精不上荣所致，属危证;耳背有红络，耳根发凉，多是麻疹先兆;耳内流脓水，病为脓耳或聍耳，多为肝胆湿热所致。总之，耳轮总以红润为佳，或黄或白或黑或青，都属病象，薄而白或黑，概为肾精亏损。

　　望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形。鼻为肺之窍，胃经之所过，是呼吸气的通道。鼻流清涕，多为外感风寒;流浊涕，则属风热;久流浊涕而有腥臭味者，是为鼻渊，由于感受外邪或胆经蕴热所致。若见鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻，多属肺胃有热;鼻柱溃烂塌陷，常见于麻风病或梅毒;鼻翼扇动，多见于肺热，或肺肾精气衰竭而出现的喘息。

　　6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义

　　(1)若唇色淡白，多属气血两虚，色青紫，常为寒凝血瘀，色深红，则为热在营血。口唇干枯皱裂，可见于外感燥邪，亦见于热炽津伤;口角流涎(或睡时流)，多属脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积;口唇糜烂，多由脾胃蕴热上蒸;口歪斜，则为中风：撮口或抽掣不停，为肝风内动，或脾虚生风;口开不闭，常见于脱症。

　　(2)望齿，应注意色泽、润燥、形态几个方面。齿乃骨之余，骨为肾所主。如牙齿干燥，多是胃热炽盛、津液大伤，干燥竞如枯骨，多为肾精枯竭，肾水不能上承所致;牙齿松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚或虚火上炎;睡中咬牙或啮齿，常见于胃中有热或虫积的患者。

　　(3)望龈，应注意其色泽的变化。胃之经脉络于龈中，龈色淡白者，多是血虚不荣;红肿者，多属胃火上炎;牙龈出血，而红肿者为胃火伤络;不红而微肿者，或为气虚，或为虚火伤络。

　　(4)望咽喉，应注意其颜色及形态的异常改变。咽喉为肺胃的通路，心、肾、

　　肝、脾、胃等诸经均遍络于咽喉，所以许多脏腑病变可从咽喉反映出来。咽喉红肿而痛，多属肺胃积热;红肿溃烂，有黄白腐点，为肺胃热毒壅盛;若色鲜红娇嫩，疼痛不甚，多为阴虚火旺;色淡红不肿，久久不愈，是为虚火上浮;如有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者，是为白喉，属肺热阴伤之证。

　　7.望体表的主要内容及临床意义

　　(1)斑疹斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。斑疹常见于外

　　感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑;色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手(亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感)，谓之疹。

　　斑疹见于外感热病，多是邪热郁于肺胃不能外泄，内追营血所致，其中从肌肉而出的即是斑，而从皮肤血络发出的则为疹。望斑疹，主要观察其色泽与形态的变化。斑疹的色泽，以红活润泽为顺。若深红如鸡冠色，多为热毒炽盛;色紫暗者，多为热毒盛极;阴液大伤，色淡红或淡紫者，为气血不足，或阳气衰微。

　　斑疹的形态，以分布均匀，疏密适中为顺，若稀疏松浮，为病邪轻浅，稠密紧束，压之不褪色，则为热毒深重;疹点疏密不匀，或先后不齐，或见而即陷者，多为正气不足，病邪内陷的危候。

　　内伤杂病见斑疹，一般多属血热;若斑色暗紫，其形较大，时出时陷，则多为气虚不能摄血或挟有瘀血之候。

　　白(广音)又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水，以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，唯不见于面部，多系湿郁肌表，汗出不彻所致。

　　白(广音)晶莹饱满者为顺，又称为“晶(广音)”，乃湿热外达之候;若色枯白，空窍无液者为逆，称为“枯(广音)”，是津液枯竭的反映。

　　(3)痈疽疔疖痈疽疔疖，都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外

　　科病症。其中，发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束的为痈，属阳证;

　　若漫肿无头，部位较深，皮色不变者为疽，属阴证;若范围较小，初起如粟，根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者为疔;起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者为疖。

　　(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义

　　1.望舌质的主要内容及临床意义

　　(1)望舌色主要观察舌质颜色的异常变化

　　①淡白舌：较正常舌色浅淡，称为淡白舌。主虚寒证，为阳气虚弱，气血不足之象。阳虚血少，气血不荣，故舌色淡白，常见于阳虚、血虚的病证。

　　②红舌：舌色深于正常舌，称为红舌。主热证。热盛则气血涌甚，反映于舌质，故呈现红色。可见于里实热证，也可见于阴虚内热。

　　③绛舌：舌色深红，称为绛舌。主内热深重。外感热病，表示邪热深入营血，

　　多见于热性病极期。内伤杂病，常见于久病、重病之人，多属阴虚火旺。

　　④紫舌：舌见紫色，主病有寒热之分，绛紫色深，干枯少津，多系邪热炽盛，

　　阴液两伤，血气壅滞不畅之象;淡紫或青紫湿润，多因阴寒内盛，血脉瘀滞所致。

　　舌上有紫色斑点，称为瘀斑或瘀点，多为血瘀之象。

　　(2)望舌形主要是观察舌质的荣枯老嫩以及形体的异常变化。

　　望舌形首先应注意舌体的荣枯老嫩。舌体明润者为荣，说明津液充足;舌体干瘪者为枯，说明津液己伤;舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老者为老，多属实证、热证;纹理细腻，形色浮胖娇嫩者为嫩，多属虚证、寒证。同时还要观察舌体的胖瘦、大小，有无裂纹、齿痕及芒刺等情况。

　　①胖大舌：较正常舌体胖大，为胖大舌。有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖嫩，色淡，多属脾肾阳虚，津液不化，水饮痰湿阻滞所致;如舌体肿胀满口，色深红，多是心脾热盛;若舌肿胖，色青紫而暗，多见于中毒。

　　②瘦薄舌：舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌，是阴血亏虚，舌体不充之象。瘦薄而色淡者，多是气血两虚;瘦薄而色红绛且干，多是阴虚火旺、津液耗伤所致。

　　③裂纹舌：舌面上有明显的裂沟，称为裂纹舌，多由阴液亏损不能荣润舌面所致。若舌质红绛而有裂纹，多属热盛津伤，阴精亏损;舌色淡白而有裂纹，常是血虚不润的反映。其中正常人亦有裂纹舌者，在临床上无诊断意义。

　　④齿痕：舌体的边缘见牙齿的痕迹，即为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见，多属脾虚。若舌质淡白而湿润，多为脾虚而寒湿壅盛。

　　⑤芒刺：舌乳头增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺。若芒刺干燥，

　　多属热邪亢盛，且热愈盛则芒刺愈多。根据芒刺所生部位，可分辨邪热所在脏腑，

　　如舌尖有芒刺，多属心火亢盛;舌边有芒刺，多属肝胆火盛;舌中有芒刺，多属胃肠热盛。

　　(3)望舌态主要是观察舌体运动的变化。

　　①强硬：舌体强硬，运动不灵活，屈伸不便，或不能转动，致使语言謇涩，称为“舌强”。若见于外感热病，多属热人心包，痰浊内阻，或高热伤津、邪热炽盛。见于杂病中者，多为中风征兆。

　　②痿软：舌体软弱，伸卷无力，转动不便，是为舌痿。多属气血虚极，阴液亏损，筋脉失养所致。若久病舌淡而痿，是气血俱虚;舌绛而萎，是阴亏已极。新病舌干红而萎者，则为热灼阴伤。

　　③颤动：舌体震颤不定，不能自主，称为舌体颤动。久病中见舌颤，属气血两虚或阳气虚弱。外感热病中见之，多属热极生风或虚风内动之象。

　　④吐弄：舌伸长，吐露出口外者为吐舌;舌时时微出口外，立即收回口内，或舌舔口唇上下或口角左右，称为弄舌。两者都属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气己绝;弄舌多为动风先兆，或小儿智能发育不良。

　　⑤歪斜：舌体偏斜于一侧，称为歪斜。多是中风或中风之先兆。

　　⑥短缩：舌体紧缩不能伸长，称为短缩。多是危重证候的反映。舌淡或青而湿润短缩，多属寒凝筋脉;舌胖而短缩，属痰湿内阻;舌红绛干而短缩，多属热病津伤。

　　2.望舌苔的主要内容及临床意义

　　①白苔：一般常见于表证、寒证。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病犹在表，尚未传里的时候，舌苔往往不起明显变化，而仍见薄白苔。故苔薄白，在临证时可作为病邪在表而未入里的佐证。舌淡苔白，常见于里寒证。若舌上满布白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥，为积粉苔，由于外感秽浊不正之气，毒热内盛所致，常见于瘟疫，亦见于内痈。

　　②黄苔：主热证、里证。黄苔，为热邪熏灼所致，故主热证。一般来讲，苔色越黄，反映热邪越重，淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结。黄苔又主里证，故外感病，苔由白转黄者，为表邪入里化热的征象。由于黄苔主热主里，因此黄苔又常与红绛舌并见。若舌淡胖嫩而见苔黄滑润者，则应考虑阳虚水湿不化。

　　③灰苔：主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证。灰色即浅黑色，常可发展为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。若苔灰而润，则多为寒湿内阻，或痰饮内停;而苔灰干燥，则多属热炽津伤，或阴虚火旺。

　　④黑苔：主里证，主热极又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。若苔黑而燥裂，甚则生芒刺，多为热极津枯;苔黑而润滑，则多属阳虚寒盛。可见灰黑苔辨寒热，看苔之干燥与润滑有重要意义。

　　(2)望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化。

　　①厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为标准，也就是透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔，不能见到舌体的为厚苔。

　　②润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征。察舌苔的润燥，主要是了解津液变化的情况。苔面干燥，望之枯涸，扪之无津，称为燥苔，更甚者有粗糙刺手感觉的又称糙苔，是津液不能上承所致，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。但也有因阳气虚不能化津上润而苔反燥者。苔面有过多水分，扪之滑利而湿，称为滑苔，多是水湿内停之征。

　　③腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。

　　腐苔，苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。

　　④剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。

　　⑤有根与无根：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，

　　苔像从舌里长出来的，即为有根苔，又叫真苔;而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，则为无根苔，又叫假苔。察舌苔之有根、无根对辨邪正虚实，胃气的有无有重要意义。一般地说，有根的多为实证、热证，表示有胃气，无根的则多见于虚证、寒证，表示胃气衰。

　　3.望舌的注意事项

　　(1)光线望舌时需要充足的自然光线。

　　(2)伸舌姿势要求自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略向下，舌面

　　向两侧展平，不要卷缩，也不要过分用力外伸，以免影响舌质的颜色。

　　(3)染苔某些食物或药物，可使舌苔染上颜色，称之为“染苔”。如乌梅、

　　橄榄等能使舌苔染黑，黄连、核黄素等药物可将舌苔染黄，吸烟可将舌苔染灰等。

　　(五)望排出物的主要内容及临床意义

　　1.痰涎

　　痰白、清稀——寒证;

　　痰黄或白、黏稠者——热证;

　　痰少极黏、难出——燥痰;

　　痰白、易咳出、量多—显痰;

　　咳吐脓血如米粥状，热毒蕴肺——肺痈证;

　　痰中带血或咳吐鲜血——热伤肺络。

　　2.呕吐物

　　呕吐痰涎、质清稀——寒饮;

　　呕吐清稀、挟有食物、无酸臭——胃气虚寒;

　　呕吐无色黄味苦—肝胆有热，胃失和降;

　　呕吐物秽浊酸臭—一胃热食积所致;

　　吐血鲜红或暗红，夹食物残渣——肝火犯胃或瘀血内停;

　　呕吐脓血，味腥臭——内痈。

　　3.大便

　　大便稀溏如糜，深黄、黏——肠中有湿热;

　　便稀薄如水样，夹有不消化食物——寒湿;

　　便如黏冻，夹有脓血——痢疾;

　　色白一病在气分;色赤—病在血分;赤白一气血俱病;

　　先便后血，黑褐——_远血;

　　先血后便，鲜红——-近血。

　　4.小便

　　小便清澈、量多——虚寒;

　　量少、黄赤一热证：

　　小便混浊不清——湿浊下注或脾肾气虚;

　　尿血——热伤血络;

　　尿有砂石——石淋;

　　尿如膏脂——膏淋。

　　二、闻诊

　　(一)语声、呼吸异常及咳嗽、呃逆、嗳气声音变化的临床意义

　　1.语声变化的临床意义

　　(1)声音强弱

　　反映正气盛衰，邪气性质。

　　(2)语言错乱

　　所属于心的病变。

　　2.呼吸异常变化的临床意义

　　(1)气微与气粗呼吸微弱，多是肺肾之气不足，属于内伤虚损;呼吸有力，

　　声高气粗，多是热邪内盛，气道不利，属于实热证。

　　(2)哮与喘呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼扇动，或张口抬肩不能平卧的称

　　为喘。喘气时喉中有哮鸣声的称为哮。

　　(3)少气与叹息呼吸微弱，气少不足以息的，称为“少气”，多因气虚所致。

　　胸中郁闷不舒，发出长叹的声音，称为“叹息”(古称太息)，多因情志抑郁，肝失疏泄所致。

　　3.咳嗽声音变化的临床意义

　　咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的反映。闻诊时应注意其声响，以及有无痰声等变化。咳声重浊，多属实证;咳声低微气怯，多属虚证。呈阵发性，咳而气急，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声的，称为顿咳(百日咳)。咳声如犬吠，多为白喉。干咳无痰，或只有少量稠痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳嗽有痰，则应分清痰色、痰量、痰质的变化，以辨别病证的性质。

　　4.呃逆、暖气音声变化的临床意义

　　呃逆、嗳气都是胃气上逆所致，但临床表现不同，主病亦略有差异。

　　呃逆，俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亦有力，多属实热。呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒。日常的打呃，呃声不高不低，无其他不适，多为食后偶然触犯风寒，或因咽食急促所致，不属病态。若久病胃气衰败，出现呃逆，声低无力，则属危证。

　　暖气，又称噫气，俗名打嗝，多见于饱食后。患病可由宿食不化、肝胃不和、

　　胃虚气逆等原因引起。食后嗳出酸腐气味，多为宿食停积，或消化不良;无酸腐气味的，则为肝胃不和或胃虚气逆所致。

　　(二)口气、痰涕、二便气味异常的临床意义

　　口气臭秽，多属胃热，或消化不良，亦见于龋齿、口腔不洁等;口气酸臭，多是胃有宿食;口气腐臭，多是牙疳或有内痈。

　　三、问诊

　　(一)恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的临床意义

　　1.恶寒发热同见的临床意义

　　疾病初起即有恶寒发热，多见于外感表证，是外邪客于肌表，卫阳与邪气相争的反映。由于外邪有风寒、风热的不同，故又有恶寒重发热轻与恶寒轻发热重的不同。

　　2.但寒不热的临床意义

　　在疾病过程中，病人唯感畏寒而不发热，多属虚寒证。阳气虚于内，阳虚则寒，不能温煦肌表，故同时并见面色苍白、肢冷躇卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑，阳气被伤，也可见畏寒或病变部位冷痛，此即所谓“阴盛则寒。

　　3.但热不寒的临床意义

　　(1)壮热

　　病人高热不退，不恶寒反恶热，称为壮热，多见于风寒入里化热，或风热内传的里实热证。正盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，故热势鸱张，此即所谓“阳盛则热。”常兼有多汗、烦渴等症。

　　(2)潮热

　　发热如潮有定时，按时而发或按时而热更甚的(一般多在下午)，即为潮热。临床常见有三种情况：

　　①阴虚潮热：每当午后或入夜即发热，属于“阴虚生内热”，且以五心烦热为特征，甚至有热自深层向外透发的感觉，故又称“骨蒸潮热。”常兼见盗汗、颧赤、口咽干燥、舌红少津等症。

　　②湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。其病多在脾胃，因湿遏热伏，热难透达，所以身热不扬，初扪之不觉很热，扪之稍久则觉灼手。多伴有胸闷呕恶、头身困重、大便溏薄、苔腻等症。

　　⑨阳明潮热：是由于胃肠燥热内结所致，因其常于日晡阳明旺时而热甚，故又称“日晡潮热”，常兼见腹满痛拒按，大便燥结，手足汗出，舌苔黄燥、甚则生芒刺等症。

　　(3)长期低热

　　指发热日期较长，而热度仅较正常体温稍高(一般不超过38 0C)，或仅病人自觉发热而体温并不高者。

　　4.寒热往来的临床意义

　　寒热往来，是半表半里证的特征。

　　若寒战与壮热交替，发有定时，一日一次或二、三日一次者，则为疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故其病寒热往来，休作有时，并常有头痛欲裂、汗出热退，持续反复，经久不愈的特点。

　　(二)表证辨汗、自汗、盗汗、绝汗、战汗的临床表现及意

　　义

　　汗为心液，是阳气蒸化津液，出于体表而成，即所谓“阳加于阴谓之汗”。

　　1.表证辨汗

　　表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。表证无汗，多属外感寒邪，如伤寒表实证之类，寒主收敛，使腠理致密，汗孔闭塞所致。表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证之类，它如外感风热，以及卫阳虚弱，复感外邪的表证，都可以见到出汗，因风性开泄，热性升散，均可使腠理疏松而汗出。

　　2.自汗

　　经常汗出不止，活动后加重的是自汗，多因气虚卫阳不固所致。故常伴有神疲、乏力、气短，畏寒等阳气虚损的症状。

　　3.盗汗

　　入睡则汗出，醒后则汗止，谓之盗汗，多因阴虚而致。阴虚则阳亢，阳热亢盛，蒸发阴津而为汗，故常伴有五心烦热、失眠、颧红、口咽干燥等症。

　　4.绝汗

　　病情危重之时，大汗不止，称为绝汗，常见于亡阴，亡阳。

　　若大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等症，则为亡阳之汗，元气欲脱，津随气泄的危候。

　　若病势危重，汗出而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾者，则为亡阴之汗，内热涸竭之阴津外泄之危候。

　　5.战汗

　　先见全身恶寒战栗，而继之汗出的为战汗，是邪正相争，病变发展的转折点。

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　　(三)疼痛的性质特点及不同部位疼痛的临床意义

　　1.疼痛的性质特点及临床意义

　　(1)胀痛指疼痛伴有胀满或胀闷。多为气滞所致，在很多部位都可以出现，

　　以胸脘、腹部为最多。如胃脘胀痛，则为中焦寒凝气滞，胸胁胀痛，则为肝郁气滞等。头部胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。

　　(2)重痛疼痛并伴有沉重的感觉称为重痛。多见于头部、四肢及腰部，多因

　　湿邪困遏气血所致。湿性重浊而黏腻，湿滞于经脉，则令人有沉重的感觉。如头沉而痛，四肢困重疼痛，腰重坠而痛者，均属湿证。

　　(3)刺痛刺痛即疼痛如针刺。是瘀血疼痛的特点之一，以胸胁、少腹、小腹、

　　胃脘部出现为多。

　　(4)绞痛痛如绞割，是为绞痛。多因有形实邪闭阻气机而成，如心血瘀阻引

　　起的真心痛，蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的腰痛或小腹痛等，往往都具有绞痛的性质。

　　(5)灼痛痛有灼热感而喜凉为灼痛。常见于两肋或胃脘部。

　　(6)冷痛痛有冷感而喜暖的为冷痛。常见于头、腰、脘腹部的疼痛，多因寒

　　邪阻络或为阳气不足，脏腑、经络不得温养而成。

　　(7)隐痛疼痛并不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时间较长，一般多是

　　气血不足，阴寒内生，气血运行滞涩而成。多见于头、脘、腹、腰部的虚性疼痛。

　　(8)掣痛抽掣或牵引而痛，即为掣痛，多由筋脉失养或阻滞不通所致，因肝

　　主筋，故掣痛多与肝病有关。

　　2.不同部位疼痛的临床意义

　　(1)胸痹：胸痛憋闷，痛引肩臂;胸阳不振，痰浊内阻，或气虚血瘀。

　　(2)肺痈：胸痛身热，咳吐脓血痰，味腥臭;热毒壅肺，便结成脓。

　　(3)真心痛：胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节;心脉急骤闭塞不通。

　　(4)胃脘痛：刺痛：痛有定处，为胃腑血瘀;

　　隐痛：喜暖喜按，呕吐清水为胃阳虚;

　　嘈杂：饥不欲食，舌红少苔，为胃阴虚;

　　胀痛：暖气，郁怒则痛，甚为胃腑气滞;

　　灼痛：消谷善饥，口臭便秘，为胃火炽盛;

　　冷痛：剧烈，得热痛减，为寒邪犯胃。

　　(5)腹痛：大腹痛与脾胃病变有关，如大腑隐痛、喜暖喜按、便溏，则有脾胃虚寒，运化失职所致。

　　小腹痛多属膀胱与胞宫病变。如小腹胀痛、小便不利(癃闭)，由膀胱气化不利所致。

　　少腹痛多与肝经有关。如少腹冷痛，牵引阴部，由寒凝肝脉，筋脉拘急收缩所致。

　　(6)腰痛：肾虚腰痛：腰部绵绵作痛，痿软无力。

　　寒湿腰痛：腰部冷痛沉着，阴雨天加重。

　　瘀血腰痛：腰部痛如针刺，痛处固定不移、拒按，不能转侧俯仰。

　　(四)口渴与饮水、食欲与食量及口味异常的临床意义

　　1.口渴与饮水异常变化的临床意义

　　口渴多饮，常见于热证，大渴喜冷饮，为热盛伤津;渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证;口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热人营血;口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血;大渴引饮，小便量多，是为消渴。

　　2.食欲与食量异常变化的临床意义

　　食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。若食少见于久病，

　　兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者，属脾胃虚弱;而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者，则多是脾湿不运。

　　厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。厌油腻厚味，多见于肝胆脾胃湿热的病证。

　　食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致，如《灵枢·师传》所说：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。

　　有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食。多因胃阴不足，虚火上扰所致。易饥多食，但大便溏泻，倦怠乏力，属胃强脾弱。

　　有嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿，往往是虫积的征象。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。

　　疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复，食量渐减，常是脾胃功能衰退的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为“除中”，也是“回光返照”的一种表现。

　　3.口味异常的临床意义

　　主要是询问患者口中的异常味觉与气味。口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变;口甜而腻，多属脾胃湿热：口中泛酸，多为肝胃蕴热;口中酸馊，多为食积内停;口淡乏味，常见于脾虚不运。

　　(五)大小便变化的临床意义

　　1.大便异常变化的临床意义

　　(1)便秘：大便燥结难于排出，或蹲而时间延长，或便次明显减少。实证，为邪滞胃肠，腑气不通;虚证，为气血阴阳不足，肠失湿润或推动乏力。

　　(2)泄泻：便次增多，便质稀薄，如水样。为脾失健运，小肠清浊不分，大肠燥化不及，传导太过所致;新病暴泻，多属实证;久病缓泻，多属虚证。

　　(3)完谷不化：粪便中含有较多未消化的食物。脾胃虚寒、肾阳虚衰。

　　(4)溏结不调：时干时稀，先结后溏。肝郁脾虚，肝脾不调，脾胃气虚。

　　(5)便血：血液从肛门排出体外，粪中带血、粪血相混，便后滴血，全为血便。胃、肠脉络受损。

　　2.小便异常变化的临床意义

　　(1)尿量增多：排尿量或尿次、尿量明显多于正常。多由阳气虚弱，肾气不固、开合失度所致。

　　(2)尿量减少：尿次、尿量皆明显少于正常。因热盛、汗下、吐泻伤津，导致体内津液亏损;或因肺、脾、肾功能失调，津液不化，水湿痰饮内停所致，常见于水肿病。

　　(3)小便频数：排尿次数明显增多。新病小便频数，短赤而急迫，膀胱湿热，

　　气化失职，为淋证;久病小便频数，尿量色清，夜间尤甚，为肾阳不足，肾气不固，膀胱失约。

　　(4)癃闭：尿量减少而排尿困难，甚至小便不通。虚证：肾阳不足，无力气话，津液内停，或脾气不升，浊阴失降：多见于年老气虚者。实证：膀胱湿热，肺热气壅，或瘀血、结实阻塞下焦。

　　

　　(六)失眠和嗜睡的临床意义

　　1.失眠的临床意义

　　失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，并常伴有多梦。

　　失眠是阳不入阴，神不守舍的病理表现。虚证失眠监狱心肾不交或心脾两虚。

　　实证失眠监狱胆郁痰扰或实滞内停。

　　2.嗜睡的临床意义

　　嗜睡又称多寐。是指患者神疲倦怠，睡意很浓，经常不自主入睡为特征的证候。

　　嗜睡常因痰湿内盛，或阳虚阴盛导致。

　　若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆，多由于中气不足，脾失健运所致。

　　若病人精神极度疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微者，系心肾阳衰，

　　阴寒内盛之故。

　　(七)耳鸣、耳聋、头晕、目眩的临床意义

　　1.耳鸣、耳聋的临床意义

　　(1)耳鸣：患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣或潮声，或左或右，或两侧同时鸣响，或时发时止，或持续不停，称为耳鸣。

　　实证：暴起耳鸣声大，用手按而鸣声不减——多因肝胆火盛所致。

　　虚证：渐觉耳鸣，声音细小，以手按之，鸣声减轻——多与肾虚精亏证，髓海不充，耳失所养。

　　(2)耳聋：病人听觉丧失的症状，可由耳鸣发展而成。

　　新病突发耳聋多属于实证，因邪气蒙蔽清窍，清窍失养所致，实证少而易治。

　　渐聋多属虚证，多因脏腑虚损而成。虚证多而难治。

　　2.头晕的临床意义

　　患者自觉视物昏花旋转，轻者闭目可缓解，重者感觉天旋地转，不能站立，闭目亦不能缓解。

　　临床常见风火上扰头晕、阴虚阳亢头晕、心脾血虚头晕、中气不足头晕，肾精不足头晕和痰浊中阻头晕。

　　3.目眩的临床意义

　　视物昏花迷乱，眼前有黑花闪过，蚊虫飞行的感觉。

　　临床多因肝肾阴虚，肝阳上亢，肝血不足，气血不足，目失所养而致。

　　(八)月经与带下变化的临床意义

　　1.月经变化的临床意义

　　(1)经期异常

　　

　　(2)经量异常

　　

　　(3)色质异常

　　正常月经色正红，质地不稀不稠，亦不夹杂血块。

　　若经色淡红质稀，多为血少不荣，属虚证：

　　若经色深红质稠，属血热内炽，为实证。

　　若经色紫暗有块，乃寒凝血滞;

　　暗红有块，则为血瘀。

　　(4)行经腹痛

　　行经时腰腹作痛，甚至剧痛不能忍受，并随月经周期持续发作，称为痛经。

　　经前或经期小腹胀痛者，多属气滞血瘀;小腹冷痛，遇暖则缓者，多属寒凝：

　　行经或经后小腹隐痛、腰酸痛者，乃气血亏虚，胞脉失养所致。

　　2.带下变化的临床意义

　　正常情况下，妇女阴道内应有少量乳白色或透明状、无臭的分泌物，有濡润阴道壁的作用。若分泌过多或缠绵不绝，即为带下。其中色白、量多淋漓者，为白带;白带中混有血液，赤白分明者，为赤白带;带下淡红黏稠，似血非血者，称为赤带;带下色淡黄、黏稠臭秽者，是为黄带。

　　(1)白带：色白量多，质稀如清涕，淋漓不断，为脾肾阳虚，寒湿下注所致;

　　色白质稠，状如凝乳，或呈豆腐渣状伴阴部瘙痒，为湿浊下注。

　　(2)黄带：带下色黄质黏，气味臭秽，为湿热下注所致。

　　四、切诊

　　(一)切脉部位和寸口脉分候脏腑

　　1.脉诊的部位

　　2.寸口脉分候脏腑

　　现临床常用的划分的方法是：右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾(命门)，左寸候心，左关候肝，左尺候肾。

　　(二)常见病脉的脉象和主病

　　1.浮脉与主病

　　[脉象]“举之有余，按之不足”。轻取即得，重取稍弱。特点是脉象显现部位表浅。

　　[主病]浮脉主表。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。

　　2.沉脉与主病

　　[脉象]轻取不应，重按始得。特点是脉象部位深在。

　　[主病]病邪在里。有力为里实，无力为里虚。

　　3.迟脉与主病

　　[脉象]脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。

　　[主病]主寒证。有力为冷积，无力为阳虚。

　　4.数脉与主病

　　[朋(象]一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)，“去来促急”。

　　[主病]主热证。有力为实热，无力为虚热。

　　5.虚脉与主病

　　[脉象]三部脉举按皆无力，隐隐蠕动于指下，令人有一种软而空豁的感觉，是无力脉的总称。

　　[主病]气血两虚，尤多见于气虚。

　　6.实脉与主病

　　[脉象]脉来去俱盛，三部举按皆较大而坚实有力，是有力脉的总称。

　　[主病]主实证。邪气实而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛之证。

　　7.滑脉与主病

　　[脉象]“往来流利，如盘走珠”，指下有一种圆滑感。

　　[主病]痰饮、食滞、实热等。平人脉滑而冲和，是营卫充实之象。妇人妊娠亦常见滑象，是血气充盛而和调的表现。

　　8.涩脉与主病

　　[脉象]往来艰涩不畅，有如轻刀刮竹。

　　[主病]气滞、血瘀、精伤、血少。

　　9.细脉与主病

　　[脉象]脉来细小如线，软弱无力，但应指明显。

　　[主病]气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。

　　10.洪脉与主病

　　[脉象]“洪脉极大，状如洪水，来盛去衰，滔滔满指”。即脉体阔大，充实有力，来的力量较去的力量为大。

　　[主病]邪热亢盛。久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证而见洪脉，则多属邪盛正衰的危证。

　　11.弦脉与主病

　　[脉象】端直以长，如按琴弦。

　　[主病】肝胆病、痛证、痰饮等。弦大兼滑，阳热为病：弦紧兼细，阴寒为病;虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾，也常见弦脉;若弦而细劲，如循刀刃，便是全无胃气，病多难治。

　　12.代脉与主病

　　[脉象]脉来缓弱而有规则的歇止，间歇时间较长。

　　[主病]主脏气衰微。风证、痛证、七情惊恐、跌扑损伤诸病而见代脉，多属因病而致脉气不能衔接，与脏气衰微或“一脏无气”的代脉有所不同。

　　13.相兼脉与主病

　　浮紧脉，主外感寒邪之表寒证，或风痹疼痛。

　　浮缓脉，主风邪伤卫，营卫不和，太阳中风的表虚证。

　　浮数脉，主风热袭表之表热证。

　　浮滑脉，主风痰，或表证挟痰。常见于素体痰盛而又感受外邪者。

　　沉迟脉，主里寒证，常见于脾胃阳虚，阴寒凝滞的病证。

　　弦紧脉，主寒痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞，两胁作痛等病证。

　　弦数脉，弦为肝脉，数为主热，常见于肝郁化火，或肝胆湿热等病证。

　　滑数脉，主痰热、痰火，或内热食积。

　　洪数脉，主气分热盛，多见于外感热病。

　　沉弦脉，主肝郁气滞，或水饮内结。

　　沉涩脉，主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。

　　弦细脉，主肝肾阴虚，或血虚肝郁，或肝郁脾虚。

　　沉缓脉，主脾肾阳虚，水湿停留诸证。

　　沉细数脉，主阴虚或血虚有热。

　　弦滑数脉，见于肝火挟痰，或风阳上扰，痰火内蕴等证。

　　(三)按肌肤、按脘腹的要点和临床意义

　　1.按肌肤的内容及临床意义

　　主要观察肌表的寒热、荣枯、润燥、肿胀。

　　(1)寒热

　　热邪盛的身多热，阳气衰的身多寒。

　　凡身热，按其皮肤，初按热甚，久按热反转轻的，是热在表：

　　若久按其热更甚，热自内向外蒸发的，是热在里;

　　肌肤热泛而无蒸腾感的，属虚劳发热。

　　(2)润燥与水肿

　　察皮肤的润燥，了解病人有汗无汗和津液是否损伤。

　　如皮肤润泽的，多属津液未伤;

　　干燥或甲错的，多属津液已伤，或内有干血。

　　审察肿胀，可以辨别水肿和气肿。

　　重手按之不能即起、凹陷成坑的是水肿，

　　按之凹陷手举而即起的是气肿。

　　(3)外科按诊

　　在外科方面，触按病变部位，可辨别病证的阴阳和是否成脓。

　　如疮疡按之肿硬而不热，根盘平塌漫肿的，多属阴证;按之高肿灼手，根盘紧束的，多属阳证。

　　按之固定，坚硬而热不甚，是未成脓;按之边硬顶软而热甚的，是己成脓。轻按即痛的，为脓在浅表;重按方痛的，脓在深部。按之陷而不起为脓未成，按之有波动感的为脓己成。

　　2.按脘腹辨疼痛、痞满、积聚的要点和临床意义

　　按脘部：按心下按之硬而痛的是结胸，属于实证。心下满按之濡软而不痛的，

　　多事痞证，心下坚硬，大如盘，边如旋杯，为水饮。

　　按腹部：

　　(1)疼痛：①腹痛喜按，多为虚证;腹痛拒按，多为实证;②局部肿胀拒按，

　　多为内痈;③按之疼痛，固定不移，多为内有瘀血;④按之胀痛，病处按此连彼者，多为气滞、气闭。

　　(2)痞满：①局部满闷，按之较硬而疼痛，为实邪结聚。②局部满闷，按之柔软无压痛，为虚满。③胃脘按之有形，推之漉漉有声，为饮停胃脘。

　　(3)积聚：①积者，推之不移，痛有定处，病在血分。②聚者，推之可移，或痛无定处，聚散不定，病在气分。

　　(4)水饮：腹部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。

　　(5)鼓胀：腹部高度胀大，如鼓之状者，称为鼓胀;其中，鼓胀叩击腹壁有悸动感，如囊裹水者，为水鼓;鼓胀叩击腹壁，如击鼓之膨膨然者，为气鼓。

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