2017年中医执业医师技能考试中医病历病案学习（4）

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　　例四：明清时期

　　谢映庐剖病——细

　　家万生廷诏之子，春杪远归，头痛寒热，默默欲睡，医者不知风温之症当用清凉之法，误作伤寒之病，而以辛温之药，渐至神识昏迷，谵语不食，大便不通，小溲或遗，与水则啜一口，与粥亦啜一口，。延余两门人同治，汪生争用附子、干姜，陈生争用芒硝、大黄，两争莫决，急延余视，两生俱称脉象模糊，余诊亦然，及决齿视，舌白干刺，唇虽干而色稍淡，脉与证参，病邪不在脏腑，仅在叁焦。因谓汪生曰：尔以为诸虚乘寒，有神虚谵语之例耶，但舌不应干刺。又谓陈生曰：尔以为叁阳传经，有胃实谵语之条也，然舌色不应尽白。究竟温脏功腑，俱属偾事。盖此证乃风温热邪蒙蔽上焦气分，致令肺气痹极，古称郁冒者即此证也。但有入气入血之分，若入血分，则邪在膳中之内，此则仅入气分耳。夫肺主气，气阻血亦不行，故脉模糊，然亦重按触指，上焦不清，则包中之络脉蒙蔽，故神昏谵语也。浮障之邪，唯与轻清味淡之药，可得去也。汪生问：小便自遗如何?答曰：曷不闻肺与膀胱司气化，热甚而阴挺失职乎。陈生又问：大便不通如何?曰：肺与大肠相表里，且天气不布，地道亦阻之说，吾已讲明有素，何遽忘耶?两生愕然，促以疏方，拣用杏仁、杷叶、知母、通草、蒌皮、山栀皮、竺黄、灯草。药下安睡，大便果通。次早复视，能述病苦，再加琥珀镇心安神而安，仍以清肺药而健。

　　《谢映庐医案》

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　　【评述】明清继承金元时期的分析思辨传统，并将其向纵深发展，例如温病学派、命门学派都是其代表。中医的"辨证论治"思想也是在这一时期得到丰富和完善。本案中大便不通，小溲或遗，看似伤寒重证;而谵语不食，神识昏迷，脉象模糊，一般都容易向邪蒙心包考虑。但作者通过对舌象的详细辨别和病机的深入揣摩，诊断出风湿闭肺之证。这种重视细节分析鉴别的方法，是这一时期的典型特色。同时用药精巧灵活，不拘成方，也是大多数医家的特点。在这一时期，医案的记述开始详细而有条理，使读者更易学习领会。

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