医师实践技能考试临床执业助理医师病例分析试题练习（31）

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　　病例摘要： 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适， 偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次 /天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心， 并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我 院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。 70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认 高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不 大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺 无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5 次/分

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.上消化道出血： 2分

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 1分

　　3.肝硬化门脉高压、腹水 1分

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　　(二)诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2分

　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 1分

　　3.腹部移动性浊音(+) 1分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃十二指肠溃疡 2分

　　2.胃癌 1分

　　3.肝癌 1分

　　4.胆道出血 1分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2分

　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 1分

　　3.内镜检查 1分

　　四、治疗原则(3分)

　　1.禁食、输血、输液 1分

　　2.三腔二囊管压迫 1分

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分

　　4.贲门周围血管离断术 1分

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