2016临床执业医师考试试题综合笔试巩固强化模拟试题（十一）

更新时间：2016-09-10 09:05:01 来源：环球网校

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　　2016年临床执业医师医学综合笔试考试时间为9月24日、25日两天。在剩余时间里，环球网校特提供“2016临床执业医师考试试题综合笔试巩固强化模拟试题(十一)”，希望能帮助考生顺利通过2016年临床执业医师考试。更多内容敬请关注环球网校临床执业医师考试频道，我们会竭诚提供更多有价值的考试动态及复习资料。

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　　一、A1型题

　　1、肾炎患者出现蛋白尿是由于( )。

　　A.肾小球滤过率增高

　　B.肾血浆流量增大

　　C.血浆蛋白浓度高

　　D.肾小球滤过膜面积增大

　　E.滤过膜上带负电的糖蛋白减少或消失

　　2、细胞色素氧化酶(aa3)中除含铁卟啉外还含有( )。

　　A.Mn

　　B.Zn

　　C.Co

　　D.Mg

　　E.Cu

　　3、根据肾脏肉眼病变特点，下列组合错误的是( )。

　　A.大红肾--毛细血管内增生性肾炎

　　B.大白肾--膜性肾小球肾炎

　　C.不规则瘢痕肾--慢性硬化性肾小球肾炎

　　D.颗粒性固缩肾--良性高血压病肾

　　E.脂性肾病--轻微病变性肾炎

　　4、细菌内毒素的主要化学成分是( )。

　　A.脂类

　　B.多糖

　　C.核酸

　　D.脂多糖

　　E.糖蛋白

　　5、培养真菌时最适pH值是( )。

　　A.2～3

　　B.3～4

　　C.4～6

　　D.6～7

　　E.7～8

　　6、丝虫病时，产生水肿的主要因素是( )。

　　A.毛细血管滤过压增高

　　B.毛细血管通透性

　　C.钠与水的潴留

　　D.血浆胶体渗透压降低

　　E.淋巴液回流受阻

　　7、支气管哮喘发病的主要因素为( )。

　　A.过敏因素+呼吸道感染

　　B.过敏因素+精神因素

　　C.感染+迷走神经兴奋性增高

　　D.过敏因素+大脑皮质功能紊乱

　　E.以上都不是

　　8、下列何种疾病应用喘康速气雾剂(特布他林气雾剂)吸入，可使呼吸困难很快改善( )。

　　A.心源性哮喘

　　B.喘息型慢性支气管炎

　　C.支气管哮喘

　　D.急性肺水肿

　　E.支气管肺癌

　　9、支气管扩张的主要发病因素是( )。

　　A.先天性发育缺损

　　B.有害气体的吸入(大气污染)

　　C.长期大量的吸烟

　　D.支气管肺组织的感染和支气管阻塞

　　E.遗传因素

　　10、浸润型肺结核自然演变过程中，下列哪种情况最常见( )。

　　A.急性血行播散

　　B.亚急性血行播散

　　C.干酪性坏死

　　D.空洞形成

　　E.引起慢性纤维空洞型肺结核

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　　11、高血压脑病的特征，哪项是错误的( )。

　　A.可发生于嗜铬细胞瘤

　　B.可发生于急进性高血压

　　C.以颅内压增高为主要表现

　　D.发作时先有血压突然升高

　　E.大多数伴有急性肺水肿表现

　　12、关于心肌炎的预后哪项是错误的( )。

　　A.急性心肌炎的预后差

　　B.多数可以治愈

　　C.可在短时间内急剧恶化或死亡

　　D.可能转为心肌病

　　E.可出现心功失代偿

　　13、结核性腹膜炎的腹水性质最常见为( )。

　　A.漏出液

　　B.血性腹水

　　C.乳糜性腹水

　　D.渗出液

　　E.粘液性腹水

　　14、肾综合征出血热的“三大”主征( )。

　　A.发烧，休克，少尿

　　B.出血，休克，肾损害

　　C.发烧，出血，肾损害

　　D.发烧，出血，“三痛”

　　E.休克，少尿，“三痛”

　　15、下列属于肝硬化门脉高压表现的是( )。

　　A.肝掌

　　B.蜘蛛痣

　　C.脾肿大

　　D.肝肿大

　　E.男性乳房发育

　　16、急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般是( )。

　　A.恶心呕吐、发热、右下腹疼痛

　　B.下腹痛、恶心呕吐

　　C.上腹痛、恶心呕吐、右下腹痛

　　D.右上腹痛、恶心呕吐、上腹痛

　　E.无明确顺序

　　17、肩关节周围炎，一般自愈的时间是( )。

　　A.3个月

　　B.6个月

　　C.1年

　　D.2年

　　E.3年

　　18、患者用力屏气时，子宫颈脱出阴道口外，临床诊断( )。

　　A.膀胱膨出

　　B.子宫脱垂Ⅰ度

　　C.子宫脱垂Ⅱ轻

　　D.子宫脱垂Ⅱ重

　　E.子宫脱垂Ⅲ度

　　19、典型水痘皮疹的特点中，哪项是错误的( )。

　　A.初起于四肢

　　B.分批出现的红色斑疹或斑丘疹，并迅速发展成为小水痘

　　C.粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处

　　D.水痘从中心处开始干瘪，迅速结痂

　　E.在疾病高峰期可见到丘疹、新旧水疱和结痂同时存在

　　20、动脉导管未闭，在婴幼儿期或形成肺动脉高压或合并心衰时，常见( )。

　　A.胸骨左缘第2肋间连续性杂音

　　B.胸骨左缘第4肋间连续性杂音

　　C.胸骨左缘第4肋间舒张期杂音

　　D.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音

　　E.胸骨左缘第2肋间舒张期杂音

　　21、肾病综合征出现低钙惊厥，最常见的原因是：( )。

　　A.尿中常有白蛋白结合的钙排出

　　B.肠道钙吸收不良

　　C.进食少

　　D.使用利尿剂

　　E.钙质沉着于骨

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　　22、肾病综合征患儿的首选用药是( )。

　　A.氢氯噻嗪或安体舒通

　　B.青霉素

　　C.白蛋白

　　D.泼尼松

　　E.环磷酰胺

　　23、甲状腺激素的主要生理作用，下列哪项是错误的( )。

　　A.促进新陈代谢

　　B.促进生长

　　C.增加酶活力

　　D.促进中枢神经系统发育

　　E.抑制脂肪分解和利用

　　24、先天性甲状腺功能减低症服用甲状腺制剂的时间是( )。

　　A.1～2年

　　B.2～4年

　　C.4～6年

　　D.6～8年

　　E.终生

　　25、适于用中位数与四分位数间距描述的资料是( )。

　　A.偏态分布资料

　　B.对称分布资料

　　C.负偏态分布资料

　　D.正态分布资料

　　E.正偏态分布资料

　　26、慢性汞中毒无下列哪项临床表现( )。

　　A.神经衰弱综合征

　　B.口腔炎

　　C.震颤

　　D.易兴奋症

　　E.腹绞痛

　　27、抢救刺激性气体中毒的关键( )。

　　A.吸氧

　　B.应用解毒药物

　　C.应用镇静剂

　　D.防治肺水肿

　　E.防止心肌损害

　　28、下列哪项不是影响矽肺发病的主要因素( )。

　　A.游离二氧化硅含量及类型

　　B.粉尘浓度

　　C.粉尘分散度

　　D.气象条件

　　E.接尘时间和防护措施

　　29、共同参与型和指导合作型医患关系日益成为占主导地位的医患模式，说明医患关系呈( )。

　　A.民主化趋势

　　B.物化趋势

　　C.法制化趋势

　　D.分化趋势

　　E.商品化趋势

　　30、医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益，应承担的法律责任中不包括( )。

　　A.处分

　　B.没收违法所得

　　C.吊销医师执业证书

　　D.民事责任

　　E.刑事责任

　　二、A2型题

　　31、男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便，诊断为急性细菌性痢疾。对该病例首先采用的抗菌药物是( )。

　　A.四环素

　　B.喹诺酮类

　　C.氯霉素

　　D.庆大霉素

　　E.呋喃唑酮

　　32、女，55岁，患Graves病3年，一周来心悸咳嗽，夜间重，查体：心房颤动，两肺底水泡音。下列哪种因素与其夜间咳嗽加重有关( )。

　　A.大脑皮层对延髓呼吸中枢抑制减弱

　　B.迷走神经兴奋性增高

　　C.交感神经兴奋性增高

　　D.痰量增多

　　E.以上均有关

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　　33、男，23岁，运动时突然出现胸痛，随之出现呼吸困难，其病因最可能是( )。

　　A.大叶性肺炎

　　B.自发性气胸

　　C.左心衰竭

　　D.气管异物

　　E.右心衰竭

　　34、患者男，29岁，高热、咳嗽、咳黄痰一周，查白细胞40×109/L，( )与慢粒白血病不符。

　　A.外周血有幼稚细胞出现

　　B.血小板计数正常或略增多

　　C.骨髓中可见大量幼稚细胞及嗜酸嗜碱粒细胞

　　D.NAP活性增高

　　E.骨髓增生极度活跃

　　35、女，35岁，患部分性尿崩症，下列药物除何种外，均可用于治疗( )。

　　A.氯磺丙脉

　　B.氯贝丁酯

　　C.卡马西平

　　D.氯氢噻嗪(双氯克尿噻)

　　E.螺内酯(安体舒通)

　　36、女性，27岁，患糖尿病5年，消瘦，血糖常在16.7mmol/L，(300mg/dl)以上，易出现酮症，胰岛素释放试验低平型，较好的治疗方案是( )。

　　A.运动疗法+饮食疗法+胰岛素

　　B.饮食疗法+胰岛素

　　C.饮食疗法+胰岛素+格列吡嗪

　　D.单纯胰岛素治疗

　　E.甲福明+饮食疗法，必要时加胰岛素

　　37、男性，39岁，商人，有冶游史，1周来发热，头痛，全身不适，无食欲，全身淋巴结均肿大，无痛。白细胞3.5×109/L，CD4/CD8 1.0，其他无特殊，此例哪种疾病可能性大( )。

　　A.传染性单核细胞增多症

　　B.急性淋巴结炎

　　C.艾滋病

　　D.霍奇金病

　　E.钩体病

　　38、男性，78岁，既往患冠心病30余年，因寒热，大汗，在当地医院诊断疟疾，下列哪种药慎用( )。

　　A.氯喹

　　B.奎宁

　　C.伯氨喹啉

　　D.磺胺类

　　E.青霉素

　　39、患者右侧额纹消失，右侧眼瞳不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏向左侧，可能是( )。

　　A.右侧中枢性面神经麻痹

　　B.左侧中枢性面神经麻痹

　　C.右侧周围性面神经麻痹

　　D.左侧周围性面神经麻痹

　　E.双侧周围性面神经麻痹

　　40、女性，25岁，给丈夫回信：“XX：你好，冰天雪地，身体好吗?春暖花开了，你应该努力工作，汽车老在公路上……”。此患症状是( )。

　　A.思维破裂

　　B.思维粘滞

　　C.思维奔逸

　　D.思维松弛

　　E.病理性赘述

　　41、女，25岁。尿频，尿急，尿痛3个月，一般抗菌素治疗不见好转，目前每次尿量30nd。IVU：右肾未显影，为早期确诊,还应给予哪项检查( )。

　　A.尿沉渣查抗酸杆菌

　　B.尿结核杆菌培养

　　C.尿动物接种

　　D.膀胱镜检查

　　E.同位素肾图

　　42、有一名枕骨大孔疝病人，其诊断要点是( )。

　　A.昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫

　　B.四肢共济障碍

　　C.四肢瘫痪

　　D.去脑强直发作

　　E.呼吸功能障碍早于意识障碍

　　43、男，40岁。汽车上跌下，左枕部着地，出现进行性意识障碍，继以右侧瞳孔散大，诊断是( )。

　　A.左枕顶部硬膜外血肿

　　B.左额颞硬膜外血肿

　　C.左额颞硬膜下血肿

　　D.右额颞硬膜外血肿

　　E.右额颞硬膜下血肿

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　　44、一病员从汽车上摔下8小时，左枕部着力，昏迷，右侧瞳孔散大，光反射(-)，左侧肢体偏瘫，左侧病理征(+)。诊断首先考虑( )。

　　A.左枕部急性硬膜外血肿伴脑疝

　　B.左枕部急性硬膜下血肿伴脑疝

　　C.左枕部脑挫裂伤伴脑疝

　　D.右额颞急性硬膜下血肿伴脑疝

　　E.右额颞急性硬膜外血肿伴脑疝

　　45、先兆子痫患者，用硫酸镁治疗中发现病人呼吸14次/分，膝反射消失，尿量400ml/24h。此时应立即首先给( )。

　　A.肌注吗啡

　　B.吸氧

　　C.冬眠合剂全量肌注

　　D.停用硫酸镁并静注钙剂

　　E.静脉注射安定

　　46、第一胎，停经38周，一月前血压正常，近一周出现下肢水肿，伴头昏，眼花视力模糊，血压160/100mmHg，尿蛋白(+)，尿雌三醇10mg/24h，胎心好，产科处理应是( )。

　　A.立即剖腹取胎

　　B.积极治疗一周，考虑终止妊娠

　　C.积极治疗24～48小时，考虑终止妊娠

　　D.积极治疗等待自然分娩

　　E.立即破膜及静滴催产素引产

　　47、23岁，停经10周前来就诊，诊断为“不可避免流产”，下列病史及体检哪项与诊断不符( )。

　　A.宫口闭，阴道出血少于经量

　　B.宫颈口可见羊膜囊

　　C.阴道多量出血伴腹痛

　　D.多由先兆流产发展而来

　　E.宫口扩张，宫体如孕9周大小

　　48、患儿，10岁。反复水肿，少尿一年，体检：四肢明显水肿，呈凹陷性，血压：17/12kPa(130/90mmHg)，心肺正常，腹软，尿检：蛋白(+++)，红细胞15～20个/HP，血白蛋白23g/L，胆固醇9.2mmol/L，该患儿做肾病理活检可呈以下改变，但除了( )。

　　A.微小病变型

　　B.系膜增生性

　　C.局灶、节段性肾小球硬化

　　D.膜性肾病

　　E.膜增生性肾炎

　　49、疾病程度与疗效关系见下表

　　程度痊愈显效好转合计

　　重度 26 10 7 43

　　中度 18 10 10 39

　　轻度 17 46 6 81

　　合计 61 66 23 163

　　此表为( )。

　　A.单一表

　　B.综合表

　　C.一览表

　　D.简单表

　　E.复合表

　　50、在吮指癖小儿的手指上涂苦味油膏属于( )。

　　A.厌恶疗法

　　B.生物反馈

　　C.系统脱敏法

　　D.满灌法

　　E.消退法

　　三、A3型题

　　女性，32岁。反复发热在37.5～38℃，左右1个月，伴关节肌肉酸痛。查体：轻度贫血，心界不大，心率90次/分，心尖有收缩期吹风样杂音三级，诊为风心病，二尖瓣关闭不全，发热待查。

　　51、入院后首先处理是( )。

　　A.1～2日内抽取血培养3～4次

　　B.尿常规检查有否镜下血尿

　　C.抗生素静脉点滴

　　D.检查血沉，抗O，除外风湿活动

　　E.B超检查有否脾肿大

　　男性，45岁，肝硬化大量腹水，呼吸困难，用利尿剂后仍尿少，如需放腹水。

　　52、腹水排放不合适，可能不会引起 ( )。

　　A.肝性脑病

　　B.肝肾综合征

　　C.低钾性碱中毒

　　D.低血容量，乏氧

　　E.上消化道出血

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　　女性，18岁，发热鼻出血，皮肤紫癜2周，舌尖可见血泡，双下肢可见瘀斑，浅表淋巴结及肝脾未及，胸骨压痛阴性，血红蛋白52g/L，白细胞 2.0×109/L，分类中性0.24，淋巴0.75，嗜碱粒0.01，血小板22×109/L，网织红细胞0.001，胸部X线片示右下肺炎。

　　53、明确诊断应先做哪一项检查( )。

　　A.B超

　　B.硫酸亚铁或右旋糖酐铁

　　C.骨髓检查

　　D.MRI

　　E.同位素骨扫描

　　女性，21岁，高热1周，抗生素治疗无效，胸骨压痛阳性，浅表淋巴结及肝脾不大，白细胞3.0×109/L，Hb20g/L，血小板5×109/L，骨髓原始细胞增多，以胞浆内有粗大颗粒的幼稚细胞占多数，亦见Auer小体。

　　54、该患最易见的并发症是( )。

　　A.肿瘤溶解综合征

　　B.中枢神经系统白血病

　　C.尿酸性肾病

　　D.上腔静脉压迫综合征

　　E.弥散性血管内凝血

　　男性68岁，发热伴咳嗽1周，表情淡漠，气急，近2天全身散在出血点及淤斑，血压8/5.3kPa(60/40mmHg)，血红蛋白120g /L，白细胞12×109/L，血小板30×109/L，血涂片可见少量红细胞碎片，凝血酶原时间18秒(对照13秒)，骨髓穿刺示增生活跃，巨核细胞多。

　　55、应进一步作哪项检查( )。

　　A.血小板功能测定

　　B.D-二聚体测定或3P试验

　　C.造血祖细胞培养

　　D.染色体

　　E.束臂试验

　　患者30岁，11月中旬发病，发烧，全身痛，尿少，入院时发病5天，查体可见面部充血，结膜出血，皮下可见瘀点、瘀斑，经化验检查，最后确诊为肾综合征出血热。

　　56、其中出血原因中哪项错误( )。

　　A.血管损伤

　　B.血小板减少

　　C.肝素物质增多

　　D.DIC早期

　　E.以上都不是

　　某年冬季，有一42岁男子，因发热，头痛、眼眶痛、腰痛3天，体温在40～40.6电之间，急诊来西安某医院就诊。检查发现：血压 70/40mmHg，脉搏110次/分，面部潮红，眼球结膜充血水肿，软胯有网状充血并有出血点，腋下及胸前见散在出血点，心肺未见异常，双肾区叩击痛阳性。化验：血常规：HGB 175g/L，WBC22×109/L，中性89%，血小板35×109/L，尿蛋白(+++)。

　　57、急诊医生不需做下列哪项检查( )。

　　A.化验血、尿常规、大便常规

　　B.骨穿检查

　　C.血型检查

　　D.电解质

　　E.血气分析

　　男性，突发寒战，体温39℃左右，腹泻十余次，伴里急后重，便为稀便，很快转化为脓血便，便常规红细胞5个/HP，白细胞10个/HP，脓液(++)。

　　58、该患者需与哪-种病相鉴别( )。

　　A.肠炎

　　B.霍乱

　　C.伤寒

　　D.肝炎

　　E.肠结核

　　女性，30岁，半年来间断性腹泻每日5～6次，量中等，粘液血便腥臭味，查生命体征平稳，心肺未见异常，肝脾未触及，腹软右下腹压痛。

　　59、最佳的药物选择是( )。

　　A.甲硝唑

　　B.丙硫咪唑

　　C.喹诺酮

　　D.四环素

　　E.庆大霉素

　　高某，女，40岁，半年前患“感冒”，头痛，恶心，呕吐两次，发热，当时按“感冒”治疗。此后逐渐出现精神萎靡，疲乏无力，表情淡漠，卧床不起，不食，不语，问话不答，时而独自发笑。既往健康。躯体检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，急性重症面容，体表消瘦，轻度脱水。神经系检查：嗜睡状态，右下肢肌张力增高，腱反射亢进，有踝阵挛。精神检查：两眼呆滞，缄默不语，表情淡漠，蜡样屈曲，处于木僵状态。脑电图呈广泛中度异常。

　　60、最有效的治疗是( )。

　　A.抗精神治疗

　　B.心理治疗

　　C.抗抑郁治疗

　　D.手术治疗

　　E.抗病毒+抗精神病治疗

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　　男性患者，18岁，因固定性右下腹痛18小时急诊行阑尾切除术。术中证实为化脓性阑尾炎伴局限性坏疽。术后6小时，病人仍感腹痛，躁动不安，未解小便，查体：T 38.2℃，BP 80/60mmHg，面色稍苍白，皮肤湿冷，心率108次/分，较弱，腹部稍胀，脐周及下腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音变弱。

　　61、该患者目前应考虑最可能的情况是( )。

　　A.肠麻痹，肠梗阻

　　B.腹腔内感染

　　C.急性尿潴留

　　D.阑尾残端瘘

　　E.腹腔内出血

　　男性，8岁，额部多发性疖肿，未治红肿，扩大，弛张性高热，4天后臀部皮下又发现一肿块，疼痛，压痛明显，且有波动感。

　　62、治疗方案为( )。

　　A.醇浴退热

　　B.额部疖肿换药

　　C.臀部脓肿切开引流及抗生素治疗

　　D.加强营养，增强抵抗力

　　E.综合应用多种抗生素

　　男性，26岁。外伤致肱骨中1/3骨折，来院检查时发现有垂腕，垂指畸形。

　　63、该患者合并哪条神经损伤( )。

　　A.尺神经损伤

　　B.臂丛神经损伤

　　C.正中神经损伤

　　D.桡神经损伤

　　E.正中，尺神经同时损伤

　　女性，18岁。咳嗽4个月，伴低热，1个月前右膝部外伤。体格检查：跛行，右股四头肌萎缩，右膝肿胀，浮髌试验(+)。

　　64、肺部平片示右上肺有散在钙化灶，血沉90mm/h，这时初步诊断是( )。

　　A.类风湿性关节炎

　　B.化脓性关节炎

　　C.结核性关节炎

　　D.创伤性关节炎

　　E.风湿性关节炎

　　某女，28岁，有肺结核史10年，间断性抗结核治疗3年，近2个月来腰背痛伴低热、盗汗，查体胸11～12棘突压痛，叩击痛。

　　65、最有助于诊断的检查是( )。

　　A.Dugas 征

　　B.Thomas 征

　　C.Trendelenburg 征

　　D.拾物试验

　　E.直腿抬高试验

　　一头部外伤1天的病人，在住院观察期间，出现剧烈头痛，伴呕吐，并进行性加重，查体：面色苍白，躁动，意识朦胧，颈抗(+)，左瞳孔直径 0.5cm 右瞳孔直径0.3cm，左瞳孔光反射(-)，右瞳孔光反射(++)，右侧肢体少动，右Babinskin’s sign(+)，X线平片左颞有线形骨折

　　66、紧急采取的措施，除外哪一项( )。

　　A.保持呼吸道通畅

　　B.迅速静滴20%甘露醇降颅压

　　C.急诊CT检查明确诊断

　　D.腰穿明确颅压

　　E.积极行开颅术前准备

　　女，34岁，有连续三次晚期自然流产史，现妊娠4+月，阴道少量出血，下坠感。检查：阴道少量出血，宫颈口开约2cm，宫体前倾4+月妊娠大小，无宫缩，附件(-)。

　　67、孕妇最可能的诊断是( )。

　　A.不全流产

　　B.过期流产

　　C.早期流产

　　D.习惯性流产

　　E.完全流产

　　经产妇36岁，孕40周，晨3时突然大量阴道出血，急诊来院，体检：血压16/10kPa(120/75mmHg)，尿蛋白(-)，腹部检查：子宫高35cm，胎头高浮，子宫前壁无压痛。阴道检查：阴道内有手拳大的凝血块，宫颈软，宫口开大一指，先露部未及胎盘组织。

　　68、该产妇分娩后5分钟突然发生烦躁不安，寒战，呕吐，咳嗽，呼吸困难，发绀，血压10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，脉细弱，即刻应采取的措施中哪一项应除外( )。

　　A.加压给氧改善呼吸循环功能

　　B.盐酸婴粟碱静脉缓注

　　C.抗过敏治疗

　　D.抗休克治疗

　　E.立即切除子宫

　　某妇，33岁。孕3产0，最后一次妊娠至今已5年，未采取任何避孕措施，妇查：宫体正常大小，双侧附件区压痛明显，可触及不规则片状物。

　　69、此患者最可能的诊断是( )。

　　A.继发不孕+附件炎

　　B.绝对不孕+附件炎

　　C.继发不孕

　　D.原发不孕

　　E.原发不孕+附件炎

　　孕妇于某经产前检查，诊断出胎儿有严重缺陷。

　　70、实施医师的医学意见时应当( )。

　　A.医师和患者共同签署意见

　　B.医疗机构和患者共同签署意见

　　C.经本人同意

　　D.经本人同意并签署意见

　　E.本人无行为能力的经其监护人同意

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　　四、B1型题

　　A.阈刺激

　　B.阈强度

　　C.阈电位

　　D.锋电位

　　E.后去极化

　　71、衡量组织兴奋性高低的常用指标是( )。

　　A.收缩压

　　B.舒张压

　　C.脉压

　　D.平均动脉压

　　E.中心静脉压

　　72、收缩压与舒张压之差称为( )。

　　A.顺式作用元件

　　B.反式作用因子

　　C.操纵子

　　D.调节蛋白

　　E.传感器

　　73、增强子属于( )。

　　A.TATA盒

　　B.增强子结合蛋白

　　C.操纵子

　　D.酪氨酸蛋白激酶

　　E.RNA聚合酶II

　　74、可能是癌基因表达产物的是( )。

　　A.奎尼丁

　　B.普鲁卡因胺

　　C.利多卡因

　　D.胺碘酮

　　E.维拉帕米

　　75、长期用药可引起全身红斑狼疮样综合征的药物是( )。

　　A.米托坦

　　B.地塞米松

　　C.可的松

　　D.氟轻松

　　E.甲泼尼松

　　76、全身用药抗炎作用最强，作用持续时间最长的糖皮质激素是( )。

　　A.增加肾毒性

　　B.增加耳毒性

　　C.延缓耐药性产生

　　D.增强抗菌活性

　　E.增加神经-肌肉接头阻滞

　　77、氨基糖苷类抗生素+骨骼肌松弛药( )。

　　A.中和抗体

　　B.NK细胞

　　C.补体结合抗体

　　D.CTL

　　E.干扰素

　　78、非特异性的抑制细胞内病毒复制的是( )。

　　A.干扰素

　　B.乙醚

　　C.青霉素

　　D.乙醇

　　E.紫外线

　　79、最易破坏病毒包膜的因素是( )。

　　A.心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，心室舒张时，血液充盈引起室壁振动所致

　　B.舒张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶振动引起

　　C.舒张早期心室急速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动而产生

　　D.扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动以及在主、肺动脉阻力增高时，半月瓣瓣叶用力开启或狭窄增厚的瓣叶在开启时突然受限产生振动所致

　　E.房室瓣，多数为二尖瓣，在收缩期脱入左房，引起“张帆”样声响，因瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧所致

　　80、收缩中、晚期喀擦音是由于( )。

　　A.呼气性呼吸困难，双肺普遍哮喘音

　　B.端坐呼吸，双肺底水泡音

　　C.呼气性呼吸困难，两肺散在干湿性啰音

　　D.发热，咳嗽，夜间阵发性气急，肺无异常体征

　　E.进行性呼吸困难，咳嗽，痰中带血

　　81、过敏性肺炎( )。

　　A.电复律

　　B.西地兰静注

　　C.普罗帕酮静注

　　D.心得安口服

　　E.奎尼丁口服

　　82、冠心病急性心梗，快速房颤，急性左心衰，心源性休克( )。

　　A.非同步直流电除颤

　　B.同步直流电复律

　　C.心室抑制型按需起搏器临时起搏

　　D.体外反搏术

　　E.以上都不宜用

　　83、室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用( )。

　　A.肝脏收缩期搏动

　　B.Graham-Steell杂音

　　C.Austin-FLint杂音

　　D.收缩中、晚期喀喇音

　　E.胸骨左缘1肋间连续性机器样杂音

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　　84、动脉导管未闭( )。

　　A.可见Auer小体

　　B.红细胞大小不等，中心淡染区扩大

　　C.细胞中含粗大嗜清颗粒比例≥30%

　　D.骨髓增生低下，造血细胞减少

　　E.红细胞中有染色质小体

　　85、急性早幼粒细胞白血病( )。

　　A.休克可疑

　　B.休克抑制期

　　C.已有休克

　　D.尚无休克

　　E.休克晚期

　　86、病人口渴不止，神智淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，出冷汗，四肢凉，呼吸浅快，脉搏细速，收缩压降至90mmHg以下，尿少。( )。

　　A.肌注破伤风抗毒素1500U

　　B.肌注破伤风抗毒素3000U

　　C.肌注破伤风抗毒素1000U

　　D.肌注破伤风抗毒素1ml

　　E.肌注破伤风抗毒素750U

　　87、5岁儿童下肢皮肤撕裂伤后( )。

　　A.持续性发热二、三周，突然右下腹部疼痛，出现弥漫性腹膜炎

　　B.发生于20岁左右，病史长，腹痛，腹泻无脓血，有低热，贫血，可出现肠梗阻

　　C.多发生于老年人，腹痛，腹胀，便秘与腹泻交替出现可出现不全肠梗阻

　　D.夏秋季多发，多见于儿童、青年，腥臭血便，全身中毒明显往往有休克

　　E.起病急，腹泻，血便或脓血便，腹痛在左下肢

　　88、肠结核( )。

　　A.内骨痂

　　B.外骨痂

　　C.两者都有

　　D.两者全无

　　E.纤维组织钙化

　　89、膜内化骨( )。

　　A.狭窄性腱鞘炎

　　B.类风湿性关节炎

　　C.髌骨软化症

　　D.肩周炎

　　E.腰椎间盘突出症

　　90、女，50岁，左肩疼痛1月余，活动受限，左三角肌、肱二头肌肌腱压痛，双手无麻木感诊断是( )。

　　A.肾结核的主要临床表现

　　B.肾结石的主要临床表现

　　C.膀胱癌的主要临床表现

　　D.Willms瘤的主要临床表现

　　E.前列腺增生症的主要临床表现

　　91、小儿腹部巨大肿块为( )。

　　A.迟发性胎心减速

　　B.晚期减速

　　C.变异减速

　　D.散发的，短暂的胎心率加速

　　E.胎心基线率有变异

　　92、足月临产，胎膜破裂流出棕黄色羊水。胎儿监护时可能出现( )。

　　A.异烟肼

　　B.利福平

　　C.乙胺丁醇

　　D.链霉素

　　E.吡嗪酰胺

　　93、副作用为肝损害，关节痛( )。

　　A.肺炎链球菌脑膜炎

　　B.脑膜炎双球菌脑膜炎

　　C.金葡菌脑膜炎

　　D.流感嗜血杆菌性脑膜炎

　　E.结核性脑膜炎

　　94、乙氧萘青霉素，头孢呋新( )。

　　A.病毒性脑炎

　　B.化脓性脑膜炎

　　C.结核性脑膜炎

　　D.真菌性脑膜炎

　　E.高热惊厥

　　95、易并发硬脑膜下积液的是( )。

　　A.肉制品，剩米饭

　　B.鱼虾蟹贝类等

　　C.禽蛋类

　　D.面包，面条等食品

　　E.臭豆腐，豆酱等

　　96、葡萄球菌食物中毒的好发食品是( )。

　　A.应激的行为反应

　　B.应激的情绪反应

　　C.应激的生理反应

　　D.应激的防御反应

　　E.以上都不是

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　　97、一位外科手术前的病人，坐卧不安，眉头紧锁，小动作多，这一现象是( )。

　　A.某地一些临床名家自发组织了X俱乐部，其活动宗旨是：定期聚会，坦诚交待自己误诊误治的情况并互相交流体会

　　B.一位急诊病人被送到医院，因其满身血污，其他病人及其家属见了忙掩鼻躲开，而应诊医护人员则顾不得脏不脏，出于责任心赶紧给病人做检查和处置

　　C.某科室常常针对所要解决的医德医风问题向住院病人做出改善服务的承诺

　　D.在病人及其家属的一再恳求下，某手术组决心为一高龄病人做心脏手术，但手术前这个手术组提出必须先去做公证

　　E.医师保证不泄露病人隐私，最终病人放心地述说了全部病情信息

　　98、突出体现保守医密作用的是( )。

　　A.严谨求实，奋发进取

　　B.严重病人，一视同仁

　　C.互学互尊，团结协作

　　D.谨言慎行，保守医密

　　E.文明礼貌，关心体贴

　　99、关于医务人员相互之间的医德规范是( )。

　　A.医务人员分工不同，但人格平等

　　B.医务人员分工不同，但工作目标一致

　　C.医务人员分工不同，各有明确职责，工作目标一致

　　D.医务人员分工不同，彼此依赖，共同负责

　　E.医务人员分工不同，且各有专长，彼此依赖

　　参考答案

　　第1题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：影响肾小球滤过的因素;

　　1.滤过膜

　　(1)通透性：滤过膜病变引起通透性增大，可导致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性减小，则可导致少尿。

　　(2)滤过面积：人体两侧肾全部肾小球毛细血管总面积在1.5m2以上，肾小球病变晚期，肾小球纤维化或玻璃样变，可使滤过面积明显减小而导致少尿。

　　2.有效滤过压

　　有效滤过压二肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)，是肾小球滤过的动力。

　　(1)肾小球毛细血管血压：肾血流量的自身调节可维持肾小球滤过不变，但当动脉血压降到80mmHg以下时，肾小球滤过率将减少。高血压病晚期，入球小动脉口径由于硬化而缩小，肾小球毛细血管血压可明显降低，致使肾小球滤过率减少而导致少尿。

　　(2)囊内压：正常情况下，囊内压较稳定。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起的输尿管阻塞，都可使肾盂内压力升高而导致肾小囊内压升高，结果使得有效滤过压降低，滤过减少。

　　(3)血浆胶体渗透压：人体正常情况下变动不大，但当肝脏病变引起血浆蛋白合成减少或肾病引起大量蛋白尿时，可使血浆蛋白含量明显降低，导致血浆胶体渗透压降低，有效滤过压增加，肾小球滤过率也随之增加。

　　3.肾血浆流量

　　正常情况下，肾小球毛细血管全段并不都有滤液形成。在血液流经肾小球毛细血管时，由于滤液的不断生成，血浆胶体渗透压迅速升高，有效滤过压也很快下降到零，即达到滤过平衡，滤过在尚未到达出球小动脉端便已停止。肾血浆流量主要影响滤过平衡的位置，肾血浆流量加大时，滤过平衡位置移向出球小动脉端，使更长或全段肾小球毛细血管都有滤液形成，从而增加肾小球滤过量。肾血浆流量减少时，则发生相反变化。

　　第2题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：电子传递链;

　　生物氧化过程中，中间代谢物脱下的氢经一系列酶或辅酶的传递，最后与氧结合生成水。这一系列起传递作用的酶或辅酶等称为递氢体和电子传递体，它们按一定顺序排列在线粒体内膜上构成电子传递链，也称呼吸链。递氢体或电子传递体都有氧化还原特性，所以可以传递氢原子和电子。

　　1.电子传递链的组成成分

　　递氢体或电子传递体主要有以下五类：①尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)或称辅酶Ⅰ;②黄素蛋白：黄素蛋白种类很多，其辅基有黄素单核苷酸 (FMN)和黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)二种;③铁硫蛋白：铁硫蛋白的辅基是铁硫簇，它含有等量的铁原子和硫原子;④泛醌：泛醌是广泛存在于生物界并有醌结构的化合物，可有半醌型和醌型两种状态;⑤细胞色素(Cyt)：细胞色素是一类含铁卟啉辅基的色蛋白，广泛出现于细胞内。参与呼吸链组成的有Cyt b(b560、b562、b566)、Cyt c1、Cyt c和Cyt aa3，均为单电子传递体，2Cyt-Fe3++2e→2Cy-Fe2+;细胞色素a和a3结合紧密，很难分开，故写成Cyt aa3，它能将电子直接传递给氧，氧与2H+结合生成H2O，所以Cyt aa3又称为细胞色素氧化酶。细胞色素可分为a、b和c三类，每一类中又因其最大吸收峰各有差异而又可分成几个亚类。

　　2.电子传递链中递氢体的顺序

　　体内有两条电子传递链，一条是NADH氧化呼吸链，另一条琥珀酸氧化呼吸链。两条电子传递链的顺序分别为NADH→FMN(Fe-S)→辅酶 Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2和琥珀酸→FAD(Cyt b560、Fe-S)→辅酶Q(CoQ)→Cyt b(Fe-S)→Cyt c1→Cyt c→Cyt aa3→1/2O2。

　　3.电子传递链中生成ATP的部位

　　在NADH氧化呼吸链中，存在3个偶联部位(NADH→CoQ，CoQ→Cyt c，Cyt aa3→1/2O2)，可生成3分子ATP;而在琥珀酸氧化呼吸链中，只含有后2个偶联部位，则生成2分子ATP。确定偶联部位常用测定P/O比值的方法。P/O比值是指物质氧化时，每消耗1摩尔氧原子所消耗无机磷的摩尔数，即生成ATP的摩尔数。

　　4.质子梯度的形成机制

　　电子传递链在传递电子时，所释放出的能量，可以将线粒体基质内的H+转移至线粒体内膜的胞液侧，形成线粒体内膜两侧的质子梯度或电化学梯度。当胞液中的质子流通过镶嵌于线粒体内膜中的ATP合酶所构成的质子通道，回流至线粒体基质时，蕴藏在质子梯度中的能量就可以合成ATP，这就是合成ATP的化学渗透学说。

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　　第3题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：慢性肾小球肾炎;

　　又称慢性硬化性肾小球肾炎，是各种类型肾小球肾炎发展的终末期病变，并非独立类型。

　　1.病理变化

　　肉眼见双侧肾脏对称性缩小，表面布满细小颗粒(由纤维化收缩变小的肾单位和代偿扩张肥大的肾单位相互交错形成)，质硬，切面皮质变薄，皮髓质分界不清，称为继发性颗粒性固缩肾。镜下病变特点是弥漫性肾小球硬化(肾小球纤维化和玻变)，相应的肾小管萎缩、消失，间质纤维化;残存肾小球代偿性肥大，相应肾小管扩张，可见各种管型。局部肾小球靠近集中(由纤维组织收缩所致)。间质纤维组织大量增生，多量慢性炎性细胞浸润，小动脉壁厚、腔窄，入球动脉玻璃样变性。免疫病理检查一般为阴性。

　　2.临床病理联系

　　临床表现为慢性肾炎综合征。由于大量肾单位破坏导致尿浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、尿比重降低;大量肾单位纤维化、肾组织缺血，肾素分泌增加引起高血压;肾单位大量破坏，肾功能损伤使体内代谢产物潴留、水电介质平衡紊乱，大量代谢废物排出障碍，最终导致氮质血症、肾功能衰竭甚至尿毒症;大量肾组织破坏使红细胞生成素减少和代谢废物抑制骨髓造血而引起肾性贫血。本病预后极差，多因慢性肾衰死于尿毒症，或因持续严重的高血压而死于左心衰和脑出血。

　　第4题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：细菌的分解和合成代谢;

　　1.细菌生长反应的原理

　　各种细菌所具有的酶不完全相同，对营养物质的分解产物亦不同。利用生物化学的方法检测其分解产物，以鉴别细菌种类的试验方法，称为细菌的生化反应。常用的生化瓜的方法有吲哚(I)、甲基红(M)、VP(Vi)、枸橼酸盐利用(C)4种试验，糖发酵试验和尿素酶分解试验等。大肠杆菌IMViC试验结果为++--，产气杆菌为--++。

　　2.合成代谢产物及其在医学上的意义

　　细菌通过新陈代谢不断合成菌体成分，此外，还能合成许多在医学上具有重要意义的代谢产物。

　　(1)热原质

　　或称致热原，是细菌合成的一种注入人体或动物体内能引起发热反应的物质，多由革兰阴性菌产生，热原质即其细胞壁的脂多糖。热原质耐高温，高压蒸气灭菌(121℃，20min)不被破坏，250℃高温干烤才被破坏或用吸附剂去除。在制备和注射药品过程中应严格遵守无菌操作，防止细菌污染。

　　(2)毒素和侵袭性酶

　　外毒素是多数革兰阳性菌和少数革兰阴性菌在生长繁殖过程中释放到菌体外的蛋白质，毒性强;内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖，当菌体死亡崩解后游离出来;某些细菌可产生侵袭性酶，促使细菌扩散。

　　(3)色素

　　分水溶性和脂溶性两种，有助于鉴别细菌。

　　(4)抗生素

　　是由某些微生物在代谢过程中产生的一类能抑制或杀死某些其他微生物的物质。大多由放线菌和真菌产生。

　　(5)细菌素

　　是某些菌株产生的一类具有抗菌作用的蛋白质，只对有近缘关系的细菌有杀伤作用，如大肠菌素。

　　(6)维生素

　　肠道内大肠埃希菌能合成B族维生素和维生素K，可被人体吸收利用。

　　第5题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：真菌的生物学性状;

　　1.定义和分类

　　真菌是一种真核细胞型微生物，细胞结构比较完整，有典型的细胞核和完善的细胞壁。不含叶绿素，无根，茎，叶的分化。少数为单细胞真菌，多数为多细胞真菌，由丝状体和孢子组成。

　　2.形态与结构

　　真菌比细菌大几倍至几十倍。可分单细胞和多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，如酵母菌、白假丝酵母菌(白色念球菌)、新生隐球菌。单细胞真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。多细胞真菌由孢子出芽繁殖形成。大多长出菌丝和孢子，称丝状菌，又称霉菌。各种丝状菌长出的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。

　　(1)菌丝：孢子长出芽管，逐渐延长呈丝状，称菌丝。菌丝延伸分枝，交织成团，称菌丝体。

　　菌丝体按功能可分为：①营养菌丝体;②气中菌丝体，其中产生孢子的则称为生殖菌丝体。

　　(2)孢子：孢子是真菌的繁殖器官，一条菌丝上可长出多个孢子。真菌孢子与细菌芽胞不同。真菌孢子：抵抗力不强，60～70℃短时间即死，一条菌丝上可长出多个孢子，是一种繁殖方式。细菌芽胞：抵抗力强，煮沸时间短不死，一个细菌只产生一个芽胞，不是一种繁殖方式。

　　大多数致病性菌为有隔菌丝，无性孢子。

　　3.培养特性

　　(1)真菌的营养要求不高，检查时常用沙保培养基。因在不同培养基上真菌的菌落形态有很大的差别，鉴定时以沙保养基上的形态为准。培养真菌最适pH为4.0～6.0最适温度为22～28℃，某些深部感染的真菌则在37℃中生长最好。培养真菌需要较高的温度与氧气。

　　(2)真菌的菌落有两类：与细菌菌落相似的酵母型菌落和由许多疏松的菌丝体构成的丝状菌落。

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　　4.真菌的致病性

　　不同真菌可以通过不同的形成致病，引起的疾病有：

　　(1)致病性真菌感染：由外源性真菌引起，如皮肤癣等。

　　(2)条件致病性真菌感染：由内源性真菌引起，如念珠菌、曲霉菌等。

　　(3)真菌超敏反应性疾病：吸入或食入菌丝或孢子引起荨麻疹、哮喘等。

　　(4)真菌性中毒症：食及含真菌毒素的霉变粮食所致。

　　(5)真菌毒素：与肿瘤发生有关。

　　第6题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点25：水肿的概念、常见原因及发生机制;

　　1.概念

　　人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿(常为压陷性);液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

　　2.常见原因

　　(1)全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎、血清病、间脑综合征等。

　　(2)局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿、创伤或过敏等。

　　3.发生机制

　　在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：

　　(1)毛细血管内静水压;

　　(2)血浆胶体渗透压;

　　(3)组织间隙机械压力(组织压);

　　(4)组织液的胶体渗透。压维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。

　　产生水肿的几项主要因素为：

　　(1)钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等;

　　(2)毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等;

　　(3)毛细血管通透性增高：如急性肾炎等;

　　(4)血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等;

　　(5)淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等。

　　第7题

　　试题答案：E

　　第8题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：支气管哮喘的治疗与教育管理;

　　1.脱离变应原

　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激(冷空气等)，防治呼吸道感染。

　　2.药物治疗：平喘药物治疗。平喘药物包括以下几种：

　　(1)β2受体激动剂：此类药物可舒张支气管平滑肌，增强粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放，具有明显的解痉平喘作用。其主要不良反应是可引起肌肉震颤、心率增快，甚至出现室性期前收缩等，久用还可使β2受体敏感性降低，支气管舒张作用减弱，故不主张长期应用。常用药物有：

　　①沙丁胺醇(舒喘灵)：口服2～4mg，每日3次;或用气雾剂喷吸100～200μg，每日3～4次。

　　②特布他林(博利康尼)：口服2.5mg，每日3次;或用气雾剂喷吸0.25～0.5mg，每日3～4次。

　　③丙卡特罗(美喘清)：口服25～50μg，每日2次，本药平喘作用可维持12小时。

　　④沙美特罗(施立稳)：气雾剂吸入，平喘作用可持续12小时以上，用量25～50μg，每日服药2次。长效β2受体激动剂尤适用于慢性哮喘和夜间哮喘。

　　(2)茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关，目前认为有效安全的茶碱血药浓度为5～15mg/L，若>20mg/L则不良反应明显增多。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全者，以及合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西咪替丁时可延长茶碱的半衰期，使其血药浓度增高。常用制剂有氨茶碱，口服0.1～0.2g，每日3次。由于静脉推注氨茶碱可引起心律失常和猝死等严重反应，故近年来多主张将氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，每日2次。口服茶碱缓解片(如舒弗美0.1～0.2g，每12小时1次)和茶碱控释片(如葆乐辉0.4g 每24小时1次)常能维持较理想的血药浓度。

　　(3)抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管;尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其舒张支气管作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此药与沙丁胺醇联合(可必特气雾剂)吸入治疗效果更好。

　　(4)糖皮质激素(简称激素)：激素是最有效的抗炎药物。其作用机制为干扰花生四烯酸代谢，阻止白三烯及前列腺素合成;减少微血管渗漏;抑制细胞因子生成;抑制炎症细胞迁移与活化;增加气道平滑肌对β2受体激动剂的反应性。

　　吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。常用吸入药物有二丙酸倍氯米松(必可酮)，规则吸药1周后可逐渐出现疗效，使气道高反应性降低。气雾吸入剂量100～200μg，每日3～4次。因长期使用可继发口咽部念珠菌感染故每次吸药后应清漱口咽以避免其发生。布地奈德(普米克)抗炎作用更强，局部作用持续较长，全身副作用更少，气雾吸入剂量200～400μg，每日2次，维持治疗时剂量减半。中度以上哮喘患者需要长期吸入糖皮质激素维持治疗。哮喘急性发作病情较重的患者应早期口服激素，以防病情变化，一般用泼尼松、泼尼松龙，每日30～40mg口服，病情控制后逐渐减量、停药。严重哮喘发作时应及早静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙治疗。

　　(5)白三烯调节剂：白三烯不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，参与气道炎症和重构的过程，是导致哮喘发生的重要介质。白三烯拮抗剂有5-脂氧抑制剂和半胱氨酰白三烯受体抗结剂。常用药物有扎鲁司特，每次20mg，每日2次，或孟鲁司特，每次 10mg。每日1次。可有轻微的胃肠道症状、药疹等不良反应，停用药物后可恢复正常。适合于12岁以上儿童和成人。

　　(6)色甘酸钠：为一种非糖皮质激素抗炎药物，可预防哮喘的发作，雾化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。

　　(7)酮替花和新一代组胺H1受体拮抗剂在轻度哮喘和季节性哮喘有一定疗效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

　　3.急性发作期的治疗

　　急性发作治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。

　　(1)轻度：间断吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受体激动剂，不能控制加服长效β2受体激动剂丙卡特罗或沙美特罗或班布特罗。每日定时吸入糖皮质激素200～600μg或加用异丙托溴铵气雾剂吸入。

　　(2)中度：规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。加用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖40ml中缓慢静注，如仍不能控制，加用异丙托溴铵气雾剂吸入或加服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服强的松60mg/d。

　　(3)重度至危重度

　　①糖皮质激素：是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松，每日300～600mg，分次静脉滴注。或用甲基泼尼松龙每日120～240mg，分次静脉滴注。

　　②平喘药物：重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。常用氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每8小时1次。

　　③氧疗：重症哮喘一般应经鼻导管吸入流量为2～3L/min的氧，以纠正低氧血症，使PaO2>60mmHg(8kPa)。一般氧疗无效者可考虑面罩通气治疗。

　　④纠正水电解质紊乱和酸碱失衡：重症哮喘患者因大量出汗、张口呼吸，以及茶碱的利尿作用，常有严重失水。补液可纠正失水而使痰液变稀易于咳出，对祛痰和平喘均很重要。每日补液量一般为2500～3000ml，静脉给予等渗液体。重症哮喘常因缺氧、进食量少等原因可并发代谢性酸中毒，纠正酸中毒可恢复支气管对平喘药的效应，常用5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，必要时可重复，一日量不超过400ml。此外，部分病人可因失水而出现低钾、低钠，不利于呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。

　　⑤控制感染：重症哮喘常因气道分泌物增加、引流不畅，以及大量应用糖皮质激素等原因，而易于继发呼吸道感染，应使用抗生素治疗和预防感染。

　　⑥机械辅助通气的应用：对于常规药物治疗无效的重症哮喘患者，机械辅助通气是有效的治疗手段，可大大降低哮喘患者的病死率。气管插管正压机械通气的作用是维持机体有足够氧合，并使疲劳的呼吸肌恢复功能。当哮喘患者出现二氧化碳潴留时，常提示呼吸肌的代偿能力已达极限，应及早考虑机械辅助通气治疗，以利于呼吸肌功能的恢复。

　　机械辅助通气的指征为：①呼吸表浅有暂停现象;②神志不清或昏迷;③充分氧疗后PaO2<60mmHg(8kPa);④PaO2>50mmHg(6.7kPa)。

　　4.非急性发作的治疗

　　主要目的是防止哮喘再次急性发作。

　　(1)间歇至轻度：按需吸入或口服β2受体激动剂，或小剂量氨茶碱口服。也可定量吸入小剂量糖皮质激素(≤200μg/d)。

　　(2)中度：按需吸入β2受体激动剂，效果不佳改用口服β2受体激动剂控释片，口服小剂量控释茶碱，加用白三烯受体拮抗剂口服、加用抗胆碱药，每天定量吸入糖皮质激素200～600μg/d。

　　(3)重度：规则吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β2受体激动剂加白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素>600μg/d。若症状不缓解，需规则口服糖皮质激素，尽可能维持在≤10mg/d。

　　5.教育与管理

　　哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。

　　(1)教育患者需要了解或掌握的内容包括：

　　①相信通过治疗可以控制哮喘发作;

　　②了解哮喘的促(诱)发因素以及避免诱因的方法;

　　③简单了解哮喘发病机制;

　　④熟悉哮喘发作的先兆表现及相应处理方法;

　　⑤学会使用峰流速仪的方法来自我监控病情;

　　⑥学会简单的自救方法;

　　⑦了解正确使用各种药物;

　　⑧掌握正确使用气雾剂的方法;

　　⑨知道什么情况下必找医生;

　　⑩与医生共同制定防止复发，长期稳定的方案。

　　2.长期管理

　　①患者与医护人员建立伙伴关系;

　　②规律的峰流速(PEF)仪监测，以便客观评价哮喘发作程度;

　　③避免和控制促(诱)发因素;

　　④制定长期用药计划;

　　⑤长期定期随方保健。

　　3.哮喘管理成功的目标

　　①尽可能控制、消除有关症状;

　　②预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度;

　　③使肺功能尽可能接近正常水平;

　　④保证患者能正常参加活动;

　　⑤β2受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情;

　　⑥任何药物副作用减至最少(或无);

　　⑦预防发展成为不可逆的气道阻塞;

　　⑧防止患者发生猝死。

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　　第9题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：支气管扩张的概念、病因和发病机制;

　　1.概念

　　支气管扩张症是指直径>2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏而引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓痰和(或)反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

　　2.病因和发病机制

　　(1)支气管-肺组织感染和阻塞：为支气管扩张症的主要发病因素。感染致支气管粘膜充血、水肿、分泌物增加，导致管腔阻塞，而管腔阻塞引流不畅又加重感染，故二者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管扩张最常见的原因，因为婴幼儿支气管壁薄弱，且管腔细窄易于阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，或感染导致细支气管周围肺组织纤维化而牵拉管壁，致使支气管变形扩张，病变常累及两肺下部支气管，因左下叶支气管细长，又受心脏血管的压迫而影响引流，易发生感染，更易发病。此外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，均可引起支气管扩张，其好发部位为上叶尖后段呈下叶背段。

　　(2)支气管先天性发育缺陷和遗传因素：支气管先天性发育障碍，如巨大气管-支气管症。与遗传因素有关的肺囊性纤维化，由于支气管粘液腺分泌大量粘稠粘液，潴留于支气管内引起阻塞、肺不张和继发感染，诱发支气管扩张。以上原因引起的支气管扩张较少见。

　　第10题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：结核菌感染和肺结核的发生发展;

　　1.原发型肺结核

　　(1)流行病：多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人，为结核菌初次感染在肺内发生病变。

　　(2)病变特点：多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸收，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。

　　(3)X线检查：有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成之哑铃样影像，称为原发综合征;更常见的是排泄发病灶吸收后遗留之肺门或纵隔淋巴结结核。

　　2.血行播散型肺结核

　　(1)来源：儿童多来源于原发性肺结核;成人则多为肺及肺外结核。

　　(2)急性粟粒性肺结核：是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。

　　(3)亚急性或慢性血行播散型肺结核：是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线表示两肺上中部对称分布大小不均新旧密度不等的病灶。

　　3.浸润型肺结核：为成人与继发性肺结核最常见类型。

　　(1)感染途径：主要是内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫力低下时，重新繁殖所致。其次为外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。

　　(2)X线检查：正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶(云雾状、密度较低、边缘模糊)、干酪性病灶(密度较高、浓淡不均)、纤维硬结病灶(斑点、条索、结节状、密度高，边界清晰)和空洞(环形透光区)，播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。

　　干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，其时病情急性进展，高热等毒血症状显著。

　　结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。

　　空洞状态：干酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁;厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核;净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。

　　(3)转归：经过合理化疗向好的方向转变，病灶可吸收消散;细小干酪病灶被纤维包裹，失水干燥→钙化、结节、纤维条索;空洞缩小，闭合或达到“空洞开放愈合”。

　　4.慢性纤维空洞型肺结核(慢纤洞型肺结核)

　　(1)原因：浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，壁增厚，出现广泛纤维化;且随机体免疫力高低起伏，病变吸收、修补与恶化、进展反复交替发生，并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。

　　(2)X线检查：见有厚壁空洞，肺纤维化(肺组织纤维收缩，肺门上提，肺垂柳状，纵隔移位与胸膜肥厚)与支气管播散病灶。并发症：常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复肺内感染。如肺组织广泛破坏，大量纤维化，致肺叶或全肺收缩，功能几近丧失，则称“毁损肺”。

　　(3)流行病学意义：是结核病菌重要的社会传染源。

　　第11题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：高血压脑病的发病机制和临床表现;

　　高血压脑病指在血压突然或短期内明显升高引起急性脑血液循环功能障碍，出现脑水肿或颅内压升高的表现。主要由于过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑周围组织，引起脑水肿。

　　临床征象有严重头痛、呕吐和神志改变。轻者仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷。

　　第12题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：心肌炎;

　　1.病因与病理

　　心肌炎是指心肌本身的炎性病变，有弥漫性、局灶性;急、慢性之分。总体分为感染性与非感染性两类。各种病原微生物均可引起，目前常见者为病毒性心肌炎。常见病毒包括CoxsakieA、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰质炎病毒，流感和疱疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通过：①病毒感染对心肌的直接损害;②免疫T细胞、多种细胞因子及NO等介导的心肌损害和微血管损伤引起心肌炎症。

　　病毒性心肌炎的病理改变包括心肌实质改变和间质改变。典型改变是心肌间质增生、水肿充血，大量炎性细胞浸润等。

　　2.病毒性心肌炎的临床表现和诊断

　　病变程度轻微者无症状，个别也可表现为猝死。一般常先有发热，全身倦怠感即所谓"感冒"样症状或恶心、呕吐等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征。体格检查发现与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。

　　胸部X线见心影扩大或正常。心电图ST-T改变及各种心律失常，有Q波者须要与心肌梗死鉴别。超声心动图节段性或弥漫性心室壁运动障碍。血清心肌肌钙蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)检测增高，血沉增快，C反应蛋白增加。血清柯萨奇病毒IgM抗体，用于早期诊断;血清病毒中和抗体于发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高为病毒感染的阳性指标，但不是肯定的病因诊断指标。反复心内膜心肌活检有助于本病的诊断和预后判断。

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　　第13题

　　试题答案：D

　　第14题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：肾综合征出血热的临床表现;

　　典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。重型患者可以出现发热期、休克期和少尿期之间相互重叠。

　　1.发热期

　　除了发热之外，主要表现全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。

　　2.低血压休克期

　　多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。

　　4.多尿期

　　此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。

　　5.恢复期

　　经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。

　　第15题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　本题是对疾病临床表现的理解及记忆的考察。肝硬化门脉高压的临床表现主要为脾大、侧支循环的建立和腹水。而肝掌、蜘蛛痣、肝大、男性乳房发育均为肝硬化的临床表现，并非门脉高压的临床表现。

　　考点：

　　☆☆☆考点50：呕血的伴随症状、体征及临床意义;

　　对呕血的病人应先找寻呕血的原因，这对确定诊断，进行治疗和预防具有重要的意义。了解伴随的症状、体征及某些化验结果都是确定呕血病因的重要依据。下列是常见的伴随症状或体征：

　　1.上腹痛

　　中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。

　　2.肝脾肿大

　　脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。

　　3.黄疸

　　黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

　　4.皮肤粘膜出血

　　常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。

　　5.其他

　　近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史作呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂。

　　第16题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：急性阑尾炎的临床表现;

　　1.症状

　　(1)腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧;数小时后，腹

　　痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。也有些病人发病开始即出现右下腹痛。阑尾位置不同，其腹痛部位也有差别，如盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。不同类型的阑尾炎其疼痛也有差异，单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。

　　(2)胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻;盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状;弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。

　　(3)全身症状：早期乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。

　　2.体征

　　(1)右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时;右下腹即可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。

　　(2)腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。

　　(3)右下腹肿块：右下腹饱满，触及边界不清，有触痛的包块时，应考虑阑尾周围脓肿形成。

　　(4)其他可协助诊断的体征

　　结肠充气试验：病人仰卧，用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性;

　　腰大肌试验：病人左侧卧位，后伸右侧大腿，引起右下腹疼痛者为阳性。说明为盲肠后位阑尾。

　　闭孔内肌试验：病人仰卧，屈膝屈髋，被动向内旋转大腿，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。

　　直肠指诊：阑尾位置低达盆腔时，直肠右前壁常有触痛，阑尾周围脓肿形成时，可触及痛性肿块。

　　3.实验室检查

　　多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人，白细胞可无明显升高。尿检查一般无阳性发现，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细胞。

　　4.影像学检查

　　(1)腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的阑尾粪石，可帮助诊断。

　　(2)B超检查可见肿大的阑尾或阑尾周围脓肿。

　　(3)CT扫描价值同B超检查。这些影像学检查，在急性阑尾炎的诊断中并非必须，只是在诊断不明确时可选择应用。腹腔镜对急性阑尾炎同时具有诊断和治疗的作用。

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　　第17题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：肩周炎;

　　肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。

　　1.临床表现

　　(1)中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。

　　(2)肩部某一处疼痛，与动作姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。

　　(3)三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。

　　(4)年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。

　　2.鉴别诊断

　　(1)颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。

　　(2)肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意要摄X线片鉴别。

　　3.治疗

　　(1)肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。

　　(2)疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。

　　(3)疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。

　　(4)可服用非甾体抗炎药，缓解症状。

　　(5)不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

　　第18题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：子宫脱垂的临床表现及诊断;

　　1.临床表现

　　轻症者可有一般腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息可减轻。

　　Ⅱ度重及Ⅲ度者外阴部有块物脱出，走路时肿物变大，休息后可缩小，用手可还纳。Ⅲ度者甚至影响正常行走而只能爬行。有的甚至卧床休息用手都不能还纳。脱出物因摩擦而有溃疡形成。

　　Ⅱ度以上的患者常有尿频、尿急、甚至排尿困难，有的需取跪卧位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困难，必然出现不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也会发生不同程度的尿失禁。

　　严重直肠膨出者，直肠在阴道后壁可形成一个袋，而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。

　　子宫脱垂能还纳者并不影响受孕，但妊娠子宫如脱出，可发生宫颈嵌顿、水肿，从而不能还纳，也不能经阴道分娩。如随妊娠子宫升高而不脱出者，多能经阴道分娩。

　　2.诊断

　　(1)病史和检查不难诊断。病史中有肿物脱出，还需经检查证实，不少患者将阴道膨出误认为子宫脱垂。同时还应检查脱垂程度及有无张力性尿失禁。

　　(2)取膀胱截石术位，不小便，嘱病人咳嗽，观察有无尿溢出，如有，检查者用食、中指分置尿道两旁，稍向前压迫，再嘱病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有张力性尿失禁。再嘱患者自行排空小便，消毒后，插入导尿管，检查有无尿潴留，潴留量多少。

　　(3)嘱病人向下屏气，见有无子宫颈脱出，或已部分脱出有无继续下降。其程度以屏气后为准。视诊中也应注意有无前后阴道壁、尿道膨出及其程度。阴道壁及宫颈有无溃疡。宫颈未外露者作阴道指诊，测量宫颈距阴道口距离，以cm计。阴道检查时还应注意两侧提肛肌之间的间距的大致宽度。会阴体裂伤程度。肛诊检查直肠膨出程度，肛门括约肌紧张度。

　　子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：①膀胱膨出;②阴道壁囊肿;③子宫内翻;④子宫粘膜下肌瘤;⑤宫颈肌瘤。

　　第19题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点6：水痘;

　　水痘是传染性极强的儿童出疹性疾病，皮肤粘膜出现瘙痒性水疱疹，全身症状轻微。

　　1.病因：由水痘-带状疱疹病毒引起，通过直接接触、飞沫、空气传播。90%患儿年龄小于10岁，高峰为6～9岁，但亦可发生在任何年龄包括新生儿期。

　　2.临床表现：潜伏期10～21天，一般两周左右。

　　(1)典型水痘

　　①成批出现红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆型、泪滴状小水疱，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水疱内容物变为浑浊，水疱易破溃，疱疹持续3～4天，然后从中心开始干缩，迅速结痂，在疾病高峰期可见到丘疹，新旧水疱和结痂同时存在;

　　②皮疹分布呈向心性;

　　③粘膜皮疹可出现在口腔、结膜，生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。

　　(2)重症水痘：体质较弱的婴幼儿，久病不愈的儿童，母亲未患过水痘的6个月以下小婴儿，正在用肾上腺皮质激素治疗的病儿，如果感染水痘，可继发感染而发生坏疽性变化。

　　(3)先天性水痘：妊娠早期发生水痘，可致多发性先天畸形，如小头畸形、白内障、小眼球、脉络膜视网膜炎等。

　　3.并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎等。

　　4.治疗：无特殊治疗，仅对症处理，避免继发性感染，勤换内衣，剪短指甲，保持皮肤清洁。水痘肺炎或免疫功能低下者可口服或静注无环鸟苷，继发细菌感染时，给抗菌药物治疗。

　　5.预防：隔离病儿，待皮疹结痂变干后解除隔离。接触水痘健康易感儿仅予观察，不需检疫。水痘病情经过良好，一般不考虑自动免疫。对大量应用激素、免疫功能受损或恶性病者，在接触水痘72小时内可给予水痘- 带状疱疹免疫球蛋白125～625U/kg，起预防作用。

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　　第20题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：动脉导管未闭的临床表现和并发症;

　　症状的轻重决定于动脉导管的粗细及主、肺动脉压力阶差。轻者临床无症状，仅体检时偶然发现杂音。导管较粗分流量较大者，可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有声音嘶哑(扩大肺动脉压迫喉返神经)。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩期末最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强。在婴幼儿期、心力衰竭、合并肺动脉高压时因肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期不显著，因而往往只能听到收缩期杂音。分流量大者，左心室增大，可产生相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。由于主动脉的血液分流到肺动脉，使动脉舒张压降低，可出现类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征，如轻压指甲亦可见毛细血管搏动，们及水冲脉及股动脉枪击音等;有显著肺动脉高压者，血自肺动脉向主动脉分流，出现下半身青紫和杵状指。动脉导管未闭常并发;支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、心力衰竭。

　　第21题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点9：肾病综合征的并发症;

　　1.感染

　　由于免疫球蛋白从尿中丢失，机体合成不足及细胞免疫功能紊乱，补体功能不足、蛋白营养不良、水肿、免疫抑制剂的应用，故肾病综合征患儿易患感染，最常见的是呼吸道感染。细菌性感染以肺炎球菌感染为主，近年大肠杆菌感染亦见增加，病毒感染亦多见。常见有呼吸道、泌尿道、皮肤感染及原发性腹膜炎等。

　　2.电解质紊乱

　　最常见为低钾、低钠及低钙血症。长期禁盐、纳差，有时腹泻，呕吐及过多应用得尿剂，是低钾、低钠的常见原因，患儿出现厌食、乏力、精神萎靡，甚至血压下降、休克、惊厥。由于维生素D结合蛋白从尿中丢失及激素应用，故影响肠钙的吸收，伴甲状旁腺功能亢进，临床出现低钙、骨质疏松等表现。

　　3.血管栓塞

　　肾病综合征高凝状态致血栓形成发生率较高，常见肾静脉血栓形成发生率为1.8%，常见临床表现主要有腰痛、肾区叩击痛、肉眼血尿，有些患儿可能突发急性肾功能衰竭，B超下有些可见单肾增大。

　　肾病综合征并发血管栓塞原因很多，包括：

　　(1)肝脏合成凝血因子增加;

　　(2)尿中丢失抗凝血酶;

　　(3)高脂血症血液粘稠、血流缓慢、血小板聚集增加;

　　(4)感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统;

　　(5)利尿剂的应用、血容量减少，血液浓缩;

　　(6)激素应用促进高凝等。

　　4.低血容量休克

　　因血浆白蛋白降低使血浆胶体渗透压下降使患儿高度水肿，故本病常有血容量相对不足，加上长期忌盐，如伴有急剧体液丢失(如呕吐、腹泻、大剂量利尿等)即可能出现低血容量休克。

　　5.急性肾功能损伤

　　本病部分病人在病程中出现急性肾功能减退及肾小管功能障碍。

　　第22题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点10：肾病综合征的诊断;

　　凡具备“三高一低”四大特征，排除乙肝病毒相关肾炎、紫癜、狼疮性肾炎、药物中毒等引起的继发性肾病综合征，即可诊断为原发性肾病综合征，对于激素治疗不敏感者或反复复发者应争取肾活检以明确病理类型，指导诊断及治疗。

　　第23题

　　试题答案：E

　　第24题

　　试题答案：E

　　试题解析：

　　先天性甲状腺功能减低症是由于甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病，故需终生服用甲状腺素片。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：先天性甲状腺功能减低症的治疗;

　　一般在生后1～2个月即开始治疗者，较少遗留神经系统损害，因此治疗开始时间越早越好。

　　1.甲状腺素

　　(1)不论何种原因造成的甲状腺功能减低症，都需要甲状腺素终生治疗，以维持正常生理功能;

　　(2)应从小剂量开始，每1～2周增加1次剂量，直至临床症状改善、血清T4和TSH正常后，再以维持量使用;

　　(3)常用药物包括L-甲状腺素钠，婴儿用量为每日8～14μg/kg，儿童为每日4μg/kg。用甲状腺干粉片，其缺点是药物中含有的T3可能会使血清T3浓度过高。

　　2.用药监测及随访

　　(1)甲状腺素用量不足时，患儿身高增长及骨骼生长迟缓，用量过大则可引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛和腹泻等症状。由于个体差异甚大，因此用药过程中应进行血清T4和TSH的监测，随时调整剂量;

　　(2)在治疗开始后，应每2周随访1次;在血清T4和TSH正常后，可改为每3个月一次;服药1～2年后可减为6个月1次。

　　第25题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：离散趋势指标;

　　频数分布有集中趋势和离散趋势两个重要特征，只有把两者结合起来才能全面反映资料的分布特征。除集中趋势指标外，还需用离散度指标反映一组同质观察值的变异度。常用的指标有全距、四分位数间距、方差、标准差和变异系数。

　　1.全距(R)

　　全距亦称极差，为一组同质观察值中最大值与最小值之差。它反映了个体差异的范围，全距大，说明变异度大。

　　2.四分位数间距(Q)

　　为上四分位数Qu(即P75)与下四分位数QL(即P25)之差。其间包括了一组观察值的一半，故四分位数间距可看成是中间50%观察值的极差。其数值越大，变异度越大，反之，变异度越小。四分位数间距较全距稳定，但仍未考虑全部观察值的变异度。常用于描述偏态分布以及分布的一端或两端无确切数值资料的离散程度。

　　3.方差

　　为了全面考虑观察值的变异情况，克服全距和四分位数间距的缺点，需计算总体中每个观察值X与总体均数#的差值(X-μ)，称之为离均差。由于 ∑(X-μ)=0，不能反映变异度的大小，而用离均差平方和∑(X-μ)2反映之。同时还应考虑观察值个数N的影响，用其均数，即总体方差，用σ2表示。

　　由于实际工作中，往往得到的是样本资料，总体均数μ是未知的，所以只能用样本均数作为μ的估计值，即用∑(X- )2代替∑(X-μ)2，用样本例数n代替N，但按上式计算的结果常比实际的σ2低。英国统计学家W•S•Gosset提出用n-1代替N来校正。这就是样本方差S2，其公式为

　　式中的n-1称为自由度。

　　4.标准差

　　因方差的度量单位是原度量单位的平方，故将方差开方，恢复成原度量单位，得总体标准差σ和样本标准差s。

　　离均差平方和亦等于，于是，标准差的计算公式可写成：

　　直接法：

　　加权法：

　　5.变异系数(CV)

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　　第26题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点11：汞中毒的诊断;

　　应根据职业接触史、临床症状、体征以及生物材料中汞测定作出汞中毒的诊断。

　　1.急性汞中毒

　　尿汞往往增高，结合接触史诊断不难。

　　2.慢性汞中毒

　　分为轻度、中度和重度三级。轻度中毒表现为神经衰弱综合征、口腔炎以及手指、舌、眼睑轻微震颤，尿汞常超过正常值。中度中毒除上述症状、体征外，尚有易兴奋症，明显的手指震颤，尿汞可增高。重度中毒表现为中毒性脑病;精神性格改变显著，手、足及全身出现粗大震颤，四肢共济失调，尿汞增高或正常。由于尿汞的波动较大，宜根据多次测定结果加以综合分析。

　　3.汞吸收

　　尿汞超过正常，无明显中毒症状。

　　目前规定尿汞正常值为上限250Nmol/L(0.05mg/L)(双硫腙法)、100Nmol/L(0.02mg/L)(无焰原子吸收法)或50nmol/L(0.01mg/L)(蛋白沉淀法)。

　　4.职业禁忌证

　　神经系统、肝、肾器质性疾病、植物神经功能紊乱、精神病者均不宜从事汞作业。

　　第27题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：刺激性气体对机体的致病作用;

　　1.刺激性气体对机体的致病作用

　　刺激性气体是一类对机体眼、呼吸道粘膜和皮肤具有以刺激作用为主要特征的化学物。

　　(1)刺激性气体所致病变部位和病变程度主要取决于毒物的溶解度和浓度。前者与毒物作用部位有关，后者则与病变程度有关。

　　①急性作用

　　短时间高浓度吸入或接触引起的病变，多发生于意外泄漏或喷溅事故。

　　1)局部炎症：短时间高浓度吸入或接触水溶性大的刺激性气体，如氯气、氨等，主要在接触的局部或上呼吸道引起局部急性炎症反应，如急性眼结膜炎、角膜炎或角膜腐蚀脱落，咽喉痉挛和水肿，局部皮肤灼伤等。

　　2)全身中毒：吸入刺激性气体，尤其是水溶性小的气体，如光气、氮氧化物等，可到达呼吸道深部的细支气管和肺泡，容易引起中毒性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等损害。

　　3)变态反应：如氯气中毒和二异氰酸甲苯酯引起的变态反应性哮喘性支气管炎。

　　②慢性损害

　　长期低浓度刺激性气体接触可以引起慢性炎症，如慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎;牙齿酸蚀征;接触性或过敏性皮炎。

　　③中毒性肺水肿

　　刺激性气体中毒性肺水肿是刺激性气体引起肺泡和肺毛细血管通透性增加所致肺间质和肺泡的水分淤滞。它是刺激性气体中毒对人群健康的最大威胁。

　　刺激性气体中毒性肺水肿的病程可分4期：

　　1)刺激期：刺激性气体均可有程度和持续时间不等的呼吸道刺激症状和全身反应，如咳嗽、胸闷、气急、头晕、恶心、呕吐等。水溶性小的刺激性气体，有时症状可不明显。

　　2)潜伏期：刺激期后患者自觉症状减轻或消失，但潜在的病理变化仍在发展，属“假愈期”，潜伏期的长短取决于刺激性气体的溶解度和浓度，一般为2～8小时，水溶性小的可达36～48小时，甚至72小时。

　　3)水肿期：症状剧烈，出现剧咳、呼吸困难、烦躁不安、咯出大量粉红色泡沫性痰。患者面色苍白，指端和口唇可呈明显发组，脉搏加快，呼吸频数，血压下降，两肺满布湿啰音，体温升高。实验室检查白细胞总数增高。动脉血气分析，氧分压降低。X线胸片示肺野透亮度减低、肺纹增多、增粗、紊乱;两肺呈散在的或局限性边缘模糊的点片状阴影，有的可融合成状如蝴蝶的大片状阴影。

　　4)恢复期：一般3～4天症状减轻，7～11天可基本恢复。较重的中毒性肺水肿可后遗肺功能障碍。

　　2.预防和控制

　　刺激性气体对人群的严重危害是突发性事故造成的群体性中毒和死亡，因此，预防控制的重点是消除事故隐患，早期发现和预防重度中毒，加强现场急救，预防控制并发症。

　　(1)病因控制

　　①消除事故隐患，控制接触水平：

　　1)加强对化学反应锅、输送管道、贮槽或钢瓶等的维修及灌注、储存和运送通道的安全防范，做好防爆、防火，防止跑、冒、滴、漏。

　　2)生产和使用刺激性气体的设备和过程实行密闭化、自动化及局部吸出式通风，做好废气的回收和利用。

　　3)定期进行环境检测，及时发现刺激性气体超过最高容许浓度的原因，提出改进措施。

　　4)提高作业人员素质与自我保健意识。加强职工上岗前安全培训，自觉执行安全操作规程，穿戴防护衣帽和防毒口罩。

　　②提高现场急救水平，控制毒物吸收

　　1)尽快使染毒者脱离接触，进入空气新鲜地带，迅速脱去污染衣服，皮肤、眼染毒即刻进行清洗或中和解毒，视吸入或接触气体为酸性或碱性，分别以3%～5%碳酸氢钠或3%～5%硼酸、柠檬酸冲洗，或湿敷，或呼吸道雾化吸入。

　　2)有潜在事故隐患的作业，应配置急救设备，如防毒面具、冲洗设备等。

　　(2)预防和早期检出重度中毒对接触人群中可能发生肺水肿者，进行密切观察至少48～72小时，绝对休息，保持安静，必要时给予镇静剂和地塞米松等处理;对可能发生喉头水肿或痉挛导致窒息者，及时进行处理。

　　(3)治疗与预防并发症

　　①通气吸氧，纠正缺氧。

　　②早期、短程、足量使用激素。

　　③限制静脉补液，保持出入量负平衡。

　　④合理应用利尿剂、脱水剂，减少肺循环血容量，同时注意防止低血容量休克和电解质紊乱。

　　⑤合理应用抗生素。

　　采用上述综合治疗，合理处理治疗矛盾，控制肺水肿的发展，预防ARDS、脑水肿及多脏器损害。

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　　第28题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点14：矽肺及其病因;

　　1.矽肺是由于工人在生产过程中，吸入大量游离二氧化硅(SiO2)含量较高的粉尘后所致的以肺组织纤维化为主、伴有矽结节形成为特征的疾病。

　　2.病因

　　硅(矽)在自然界分布很广，地壳中分布度为25.7%，自然界中常以二氧化硅或硅酸盐的形式存在。石英中游离二氧化硅量可达99%，故通常以石英代表游离二氧化硅，接触含有10%以上游离二氧化硅的粉尘作业，称为矽尘作业。

　　第29题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：医患关系的发展趋势与医学道德;

　　1.医患关系民主化趋势对医师道德的要求

　　伴随着社会主义市场经济的发展、医疗保障制度的完善和健康教育、健康促进的发展，医患关系的民主化趋势在增强，“指导-合作型”或“共同参与型”医患关系逐步成为医患关系的主流。病人地位的不断上升，病人的要求也明显地呈现多元化、多层次趋势。医患关系中出现了不合作、不协调乃至冲突现象。

　　医患关系的民主化趋势要求医师恪守职业道德，一视同仁。

　　2.医患关系法制化趋势对医师道德的要求

　　传统的医患关系在很大程度上是靠道德规范维系的。伴随着社会主义法制建设，病人的权利在法律上得到了越来越多的保障。法律规范逐步成为医患关系的制约手段。例如对“知情同意”、“保密”，一些国家法律制定了有关条文，我国《执业医师法》的颁布为医患关系的法制化奠定了基础，其他有关医疗卫生的法律文件正在制定中。但是，医患关系的法制化趋势也对医生的职业道德提出了越来越高的要求。法制化建设所以对道德进步具有保障和促进作用，是因为法律反映着道德进步的要求。法治的作用是巨大的，但法治的力量只有以道德建设的发展为依托、同德治有机结合起来才能取得预期的成果。

　　3.医患关系物化趋势对医师道德的要求

　　传统的医患关系具有直接性、稳定性、整体性等特点，医生了解和掌握病人的病情主要依靠医生对病人的直接体检。随着实验医学的兴起和科学技术的进步，大量的诊疗设备的介入使医生的诊断、治疗越来越有效，医生对这些设备的依赖性逐步增强，医疗机器隔阂了医患之间的联系，制约了医患之间在感情、思想上的交流，医患关系在很大程度上被物化了。医生重视的只是疾病本身。疾病和患病的人被分割开来，自然的人与社会的人、生理的人与有思想和情感的人被割裂开来。

　　医患关系的物化趋势要求医务人员加强职业道德修养，在应用高新技术中关心病人、尊重病人，融洽与病人之间的关系。

　　第30题

　　试题答案：D

　　考点：

　　第三单元血液与药品监督管理法规 ☆☆☆☆考点9：第九章法律责任;

　　第七十三条未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品(包括已售出的和未售出的药品，下同)货值金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十四条生产、销售假药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款;有药品批准证明文件的予以撤销，并责令停产、停业整顿;情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十五条生产、销售劣药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额一倍以上三倍以下的罚款;情节严重的，责令停产、停业整顿或者撤销药品批准证明文件、吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十六条从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。

　　对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备，予以没收。

　　第七十七条知道或者应当知道属于假劣药品而为其提供运输、保管、仓储等便利条件的，没收全部运输、保管、仓储的收入，并处违法收入百分之五十以上三倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十八条对假药、劣药的处罚通知，必须载明药品检验机构的质量检验结果;但是，本法第四十八条第三款第(一)、(二)、(五)、(六)项和第四十九条第三款规定的情形除外。

　　第七十九条药品的生产企业、经营企业、药物非临床安全性评价研究机构、药物临床试验机构未按照规定实施《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》、药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范的，给予警告，责令限期改正;逾期不改正的，责令停产、停业整顿，并处五千元以上二万元以下的罚款;情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和药物临床试验机构的资格。

　　第八十条药品的生产企业、经营企业或者医疗机构违反本法第三十四条的规定，从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的，责令改正，没收违法购进的药品，并处违法购进药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款;有违法所得的，没收违法所得;情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者医疗机构执业许可证书。

　　第八十一条进口已获得药品进口注册证书的药品，未按照本法规定向允许药品进口的口岸所在地的药品监督管理部门登记备案的，给予警告，责令限期改正;逾期不改正的，撤销进口药品注册证书。

　　第八十二条伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或者药品批准证明文件的，没收违法所得，并处违法所得一倍以上三倍以下的罚款;没有违法所得的，处二万元以上十万元以下的罚款;情节严重的，并吊销卖方、出租方、出借方的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第八十三条违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。

　　第八十四条医疗机构将其配制的制剂在市场销售的，责令改正，没收违法销售的制剂，并处违法销售制剂货值金额一倍以上三倍以下的罚款;有违法所得的，没收违法所得。

　　第八十五条药品经营企业违反本法第十八条、第十九条规定的，责令改正，给予警告;情节严重的，吊销《药品经营许可证》。

　　第八十六条药品标识不符合本法第五十四条规定的，除依法应当按照假药、劣药论处的外，责令改正，给予警告;情节严重的，撤销该药品的批准证明文件。

　　第八十七条药品检验机构出具虚假检验报告，构成犯罪的，依法追究刑事责任;不构成犯罪的，责令改正，给予警告，对单位并处三万元以上五万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并处三万元以下的罚款;有违法所得的，没收违法所得;情节严重的，撤销其检验资格。药品检验机构出具的检验结果不实，造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。

　　第八十八条本法第七十三条至第八十七条规定的行政处罚，由县级以上药品监督管理部门按照国务院药品监督管理部门规定的职责分工决定;吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》、医疗机构执业许可证书或者撤销药品批准证明文件的，由原发证、批准的部门决定。

　　第八十九条违反本法第五十五条、第五十六条、第五十七条关于药品价格管理的规定的，依照《中华人民共和国价格法》的规定处罚。

　　第九十条药品的生产企业、经营企业、医疗机构在药品购销中暗中给予、收受回扣或者其他利益的，药品的生产企业、经营企业或者其代理人给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员以财物或者其他利益的，由工商行政管理部门处一万元以上二十万元以下的罚款，有违法所得的，予以没收;情节严重的，由工商行政管理部门吊销药品生产企业、药品经营企业的营业执照，并通知药品监督管理部门，由药品监督管理部门吊销其《药品生产许可证》、《药品经营许可证》;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十一条药品的生产企业、经营企业的负责人、采购人员等有关人员在药品购销中收受其他生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，依法给予处分，没收违法所得;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得;对违法行为情节严重的执业医师，由卫生行政部门吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十二条违反本法有关药品广告的管理规定的，依照《中华人民共和国广告法》的规定处罚，并由发给广告批准文号的药品监督管理部门撤销广告批准文号，一年内不受理该品种的广告审批申请;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　药品监督管理部门对药品广告不依法履行审查职责，批准发布的广告有虚假或者其他违反法律、行政法规的内容的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十三条药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。

　　第九十四条药品监督管理部门违反本法规定，有下列行为之一的，由其上级主管机关或者监察机关责令收回违法发给的证书、撤销药品批准证明文件，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)对不符合《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》的企业发给符合有关规范的认证证书的，或者对取得认证证书的企业未按照规定履行跟踪检查的职责，对不符合认证条件的企业未依法责令其改正或者撤销其认证证书的;

　　(二)对不符合法定条件的单位发给《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》的;

　　(三)对不符合进口条件的药品发给进口药品注册证书的;

　　(四)对不具备临床试验条件或者生产条件而批准进行临床试验、发给新药证书、发给药品批准文号的。

　　第九十五条药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构参与药品生产经营活动的，由其上级机关或者监察机关责令改正，有违法收入的予以没收;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

　　药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构的工作人员参与药品生产经营活动的，依法给予行政处分。

　　第九十六条药品监督管理部门或者其设置、确定的药品检验机构在药品监督检验中违法收取检验费用的，由政府有关部门责令退还，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。对违法收取检验费用情节严重的药品检验机构，撤销其检验资格。

　　第九十七条药品监督管理部门应当依法履行监督检查职责，监督已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业依照本法规定从事药品生产、经营活动。

　　已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业生产、销售假药、劣药的，除依法追究该企业的法律责任外，对有失职、渎职行为的药品监督管理部门直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十八条药品监督管理部门对下级药品监督管理部门违反本法的行政行为，责令限期改正;逾期不改正的，有权予以改变或者撤销。

　　第九十九条药品监督管理人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

　　第一百条依照本法被吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的，由药品监督管理部门通知工商行政管理部门办理变更或者注销登记。

　　第一百零一条本章规定的货值金额以违法生产、销售药品的标价计算;没有标价的，按照同类药品的市场价格计算。

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　　第31题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点3：常用氨基苷类;

　　1.庆大霉素的临床应用

　　(1)作为首选药，用于治疗革兰阴性杆菌引起的严重感染，如败血症、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、脑膜炎等。

　　(2)治疗绿脓杆菌感染。

　　(3)与广谱青霉素合用，治疗病因未明的革兰阴性杆菌感染。

　　(4)与青霉素合用，治疗肠球菌性心内膜炎。与羧苄西林、氯霉素合用治疗革兰阴性杆菌性心内膜炎。

　　(5)口服用于肠道感染或肠道术前准备。

　　2.妥布霉素的临床应用

　　对绿脓杆菌作用强，为庆大霉素的2～4倍，对耐庆大霉素者仍有效。对绿脓杆菌感染或需长时间用药者，如感染性心内膜炎，宜选用妥布霉素。

　　3.阿米卡星(丁胺卡那霉素)的临床应用

　　(1)主要用于治疗对其他氨基百类药物耐药菌株(包括绿脓杆菌)所致的感染。

　　(2)与羧苄西林合用，连续静脉滴注治疗中性粒细胞减少或其他免疫缺陷者感染。

　　第32题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：咳嗽与咳痰的临床表现;

　　1.咳嗽的性质

　　咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎肺炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。

　　2.咳嗽的时间与节律

　　突然出现的发作性咳嗽见于吸筵席刺激发生气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳或气管、支气管分叉部受压(肿瘤或淋巴结肿大)等，少数支气管哮喘也可表现为发作性咳嗽，尤其在嗅到异味时更易出现(咳嗽变异性哮喘)。长期慢性咳嗽多见于慢性气道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。此外，慢性支气管炎、支气管扩张慢性肺脓肿，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰;仅有咳嗽而无咳痰，不能诊断为慢性支气管炎，后者与季节变换、寒冷密切相关。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特点。

　　(1)咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等;

　　(2)金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管炎等;

　　(3)犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患，气管受压和百日咳等;

　　(4)咳声低微甚或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。

　　4.痰的性状和量

　　急性呼吸道感染时，痰量较少，慢性支气管炎以浆液-粘液性痰为主，合并感染时，粘度增加或转为脓性，量亦增多;支气管扩张症、肺脓肿、支气管- 胸膜瘘时，痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层;痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染：日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺腑泡癌的可能。观察痰的颜色，有助理判断病因，黄色脓性，示有细菌感染;黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染;微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牵拉成丝，提示念珠菌感染;痰呈黄桃样乳状，见于肺泡蛋白沉着症;较多水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病。

　　第33题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点7：咳嗽与咳痰的伴随症状;

　　注意询问是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。

　　1.咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等，如再结合对咳痰情况的描述，则诊断思路更为清晰;

　　2.咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等;

　　3.咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸受伤积液、气胸、肺瘀血、肺水肿的大面积肺炎等;

　　4.咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等;

　　5.咳嗽伴有杵状指(趾)：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸;

　　6.咳嗽伴有哮喘声：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。

　　第34题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：慢性粒细胞白血病(CML)典型病例的临床特点及Ph染色体和分子生物学标记;

　　1.典型病例的临床特点

　　CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。其临床特点有：

　　(1)起病缓慢，常因健康检查或因其它疾病就医而被发现。主要症状为乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不适等。

　　(2)脾明显肿大，常呈巨脾。

　　(3)周围血细胞明显增多，存在分类异常及原始细胞。

　　(4)骨髓象呈显著增生或极度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞居多，而原粒加早幼粒<10%。

　　(5)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性显著降低或呈阴性反应。

　　(6)血细胞中出现Ph染色体，分子生物学检查可见BCR-ABL基因。

　　2.Ph染色体和分子生物学标记

　　90%以上的CML细胞中出现Ph染色体，显带分析为t(9，22)(q34，q11)。分子生物学标记9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的短裂点集中区(BCR)形成BCR-ABL融合基因，其编码的蛋白具有酪氨酸激酶活性，导致CML的发生。

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　　第35题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：中枢性尿崩症的诊断及治疗原则;

　　1.诊断

　　(1)尿量多，一般4～10L/d。

　　(2)低比重尿，尿比重<1.005，尿渗透压<200mOsm/L。

　　(3)禁水试验不能使尿比重及尿渗透压升高。

　　(4)ADH治疗有明显效果。

　　2.治疗原则

　　(1)激素替代治疗：目前国内仍以应用鞣酸加压素注射液(即长效尿崩停)为主，剂量应从极小量开始，逐步摸索、调整，严防用量过大。

　　(2)其他抗利尿药物：目前常用的有氢氯噻嗪、卡马西平。

　　(3)病因治疗：继发性应尽量治疗其原发病。

　　第36题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：胰岛素治疗;

　　1.适应证

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有严重应激时;(3)2型糖尿病口服降糖药失效时;(4)1型、2型糖尿病鉴别有困难，血糖过高需控制高糖毒性时;(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷;(6)有严重慢性并发症时;(7)手术前后;(8)妊娠。

　　2.制剂类型

　　按作用快慢及持续时间可分为短、中、长效三类。目前临床多用动物胰腺提取及用重组DNA技术合成的人胰岛素两种。当改用人胰岛素时应注意低血糖危险性增加。

　　3.使用原则及剂量调节

　　应在饮食治疗、体力活动基础上使用。对2型病人可选用中效胰岛素。早、晚餐前半小时皮下注射，开始剂量宜小，如每次4u，以后隔数天根据疗效调节，直至良好控制。1型病人一般初起应使用短效胰岛素，每餐前半小时或临睡前再加一次皮下注射，剂量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，临睡前最少。如未能达到满意控制，则需要强化胰岛素治疗，一般采用多次、多成分皮下注射或持续皮下胰岛素输注两种方法。强化治疗时低血糖发生常明显增加，应注意避免、及早识别与处理。

　　4，胰岛素抗药性与副作用

　　胰岛素抗药性是指无应激和拮抗胰岛素等因素存在的情况下，每日胰岛素量超过200u，并持续48小时以上。胰岛素主要副作用是低血糖。还应注意识别低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)，以避免胰岛素剂量调节上的错误。此外，胰岛素治疗初期常可出现轻度浮肿及视力模糊，胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩等较少见，但仍可发生。

　　第37题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点15：艾滋病的临床表现;

　　本病潜伏期较长，一般认为2～10年左右可以发展为艾滋病。HIV侵入人体后可分为四期。

　　1.Ⅰ期

　　急性感染，类似血清病的症状。可出现血小板减少。一般症状持续3～14日后自然消失。

　　2.Ⅱ期

　　无症状感染，本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此阶段可持续2～10年或更长。

　　3.Ⅲ期

　　持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL)主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。其特点是淋巴结肿大直径在1cm 以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动。活检为淋巴结反应性增生。一般持续肿大3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年多后逐步消散，亦有再次肿大者。

　　4.Ⅳ期

　　艾滋病，本期可以出现5种表现：

　　(1)体质性疾病，即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。曾称为艾滋病相关综合征(ARS)。

　　(2)神经系统症状，除以上症状外，出现头痛、癫痫，进行性痴呆，下肢瘫痪等。

　　(3)严重的临床免疫缺陷，出现各种机会性病原体感染。包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等。

　　(4)因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

　　(5)免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。

　　以上是美国疾病控制中心(CDC)关于HIV感染的分类。目前CDC与世界卫生组织(WHO)提出的HIV感染的临床分类，分为三大类，每类根据CD4+T淋巴细胞计数和总淋巴数又可分为3级。

　　A类：包括原发临床HIV感染(即急性HIV感染)、无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合征。

　　B类：为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病等。

　　C类：包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。

　　根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数的分级为：①CD4+T淋巴细胞>0.5×109/L，总淋巴细胞数>2.0×109/L。 ②CD4+T淋巴细胞为0.2～0.49×109/L，总淋巴细胞数为1.0～1.9×109/L。③CD4+T淋巴细胞<0.2×109/L，总淋巴细胞数<1.0×109/L。

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　　第38题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点8：疟疾的治疗及预防;

　　1.治疗

　　基础治疗，病原治疗。

　　疟原虫药物主要有以下3类：

　　(1)控制临床发作的药物：其中氯喹是控制临床发作的首选药物。对各种疟原虫红细胞内裂殖体有迅速而强效的杀灭作用。奎宁的抗疟机制与氯喹相似，对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。其疗效不及氯喹，奎宁目前主要用于耐氯喹的疟原虫感染。甲氟喹对各种疟原虫红细胞内期裂殖体均有杀灭作用。磷酸咯萘啶对恶性疟和间日疟原虫有较强的杀灭作用。青蒿素及其衍生物则是我国研制的抗疟药。它的显著特点是速效、低毒、无交叉抗药性。对间日疟和恶性疟原虫，包括耐氯喹的红细胞内裂殖体都有强效的杀灭作用。现已有一些青莆素衍生物制剂，如蓄甲醚、青蒿琥酯等。

　　(2)防止复发和传播的药物：伯氨喹能杀灭肝细胞内的速发型和迟发型疟原虫，有病因预防和防止复发的作用，但对红细胞内裂殖体的作用差，不能单独用于控制发作。

　　(3)用于预防的药物：乙胺喀陡能杀灭各种疟原虫的裂殖体，对红细胞内期末成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效，故控制发作效果较慢。

　　2.预防

　　保护易感者，服药预防。进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。下列药物可据条件酌情选用：

　　(1)乙胺嘧啶：4片每周一次，或8片每两周一次。长期服用可致巨细胞性贫血，还可产生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

　　(2)哌喹或磷酸哌喹：服基质0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地区也可采用。

　　(3)复方防疟药：防疟片1号，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防疟片2号，每片含乙胺嘧啶 17.5mg，磺胺多辛250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防疟片3号，含磷酸哌喹250mg，磺胺多辛50mg，每月1次，每次4片。

　　(4)氯喹：2片，每10日1次，接受输血者可服氯喹每日(1片)基质0.15g，连服3～5日。

　　第39题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：面神经;

　　1.解剖生理

　　(1)运动：面神经核在桥脑，纤维穿出脑干后在听神经上方(桥小脑角处)进入内耳孔后，又横过膝状神经节，出茎乳孔。支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的所有面部表情肌及镫骨肌等。面神经核上部接受双侧皮质延髓束支配(核上部支配额肌、皱眉肌、眼轮匝肌)，核下部仅受对侧皮质延髓束支配。所以核上性 (锥体束)病变仅影响对侧下半部面肌(颊肌、口轮匝肌)。

　　(2)感觉：味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元，在面神经管内，离开面神经向前方走，形成鼓索，参加到舌神经中，终止于舌前2/3的味蕾。面神经尚有副交感纤维支配舌下腺、颌下腺和泪腺的分泌。

　　2.临床表现

　　(1)刺激症状：面肌抽动。

　　(2)破坏症状

　　①一侧周围性面瘫：表现为患侧额皱纹变浅或消失、眼裂变大、不能皱额、闭眼，鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿时口角偏向健侧，不能露齿提唇、鼓颊，常伴有味觉缺失(鼓索支损害)和听觉过敏(镫骨肌支损害)。

　　②核性：与周围性相同，但常伴脑干病损的其他症状，如交叉性瘫痪等。

　　③核上性(中枢性面瘫)：仅病灶对侧下半部表情肌瘫痪(鼻唇沟变浅、口角下垂、不能鼓颊)，而上面部表情肌(皱额、闭眼)正常。

　　第40题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：思维形式障碍;

　　包括思维过程障碍和思维逻辑结构障碍。前者可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍，后者是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱。主要症状有：

　　1.思维奔逸：表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达，患者的言语增多，口若悬河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音连或意连，见于躁狂状态。

　　2.思维迟缓：与思维奔逸相反，思维受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思考困难，言语缓慢。见于抑郁症、痴呆等。

　　3.思维贫乏：此症状在外表上虽与上述症状相似，但本质则不相同。其主要特点是思维内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单的答以“不知道”，“没有什么”，平时也不主动说话，病人对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠，意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三项基本阴性症状。思维贫乏也可见于痴呆状态。

　　4.思维散漫：是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松弛、内容混乱，对很简单的问题也很难说清楚，交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难以理解其主题和意义。见于精神分裂症。

　　5.思维破裂：思维结构的松弛较思维散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌”。见于精神分裂症。思维不连贯：在意识障碍情况下出现类思维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。常见于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫性精神障碍。

　　6.病理性赘述：以思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。病人表现讲话哆嗦，讲半天讲不到主题上。当医生要求病人回答简要的中心，病人固执地按照自己的思维过程赘述下去。此种思维联想障碍多见于各种脑器质性损害所致的精神障碍，最典型的是癫性精神障碍。

　　7.思维中断：在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻，表现为谈话突然中断，停顿片刻后再开口时，已换了内容或另一话题，患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解释。见于精神分裂症。

　　8.思维被夺：在意识清晰时无外界原因，病人体验到其思维被某种外力夺走。是诊断精神分裂症的重要症状。

　　9.思维插入：患者感到某种思维不属于自己，而是别人或某种外力将思维强行塞入患者的大脑，部分病人可对这些不自主的思潮过程作出妄想性的解释。

　　10.思维云集：又称强制性思维，是指思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。内容往往杂乱无章。患者也感到意外，甚至是厌恶的。常突然出现、迅速消失。多见于精神分裂症。

　　11.思维化声：病人思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己能听到，是精神分裂症的特征性症状之一。

　　12.思维扩散：病人体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，觉得自己的思想与人共享，毫无隐私可言，是诊断精神分裂症的重要症状。

　　13.象征性思维：患者将一事物的具体概念与抽象概念混淆，病人以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。多见于精神分裂症。

　　14.语词新作：病人将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起，或作无关的拼凑，或自创文字、图形、符号，并赋予特殊的概念，如不经患者解释，旁人无法理解。多见于精神分裂症。

　　15.逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。见于精神分裂症等。

　　16.强迫观念：是一些反复出现的想法、冲动、印象或观念，患者明知不必要、不合理或毫无意义而想排除，却难以克制，无法摆脱。常伴有紧张、焦躁不安或强迫行为。见于强迫症、精神分裂症(早期或恢复期)等。

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　　第41题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断;

　　1.分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。

　　2.尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。

　　(1)尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿;

　　(2)尿普通培养无细菌生长;

　　(3)尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80%～90%，需等待4～8周才出结果;

　　(4)24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据;

　　(5)PCR(多聚酶链反应)：属实验研究，不作为临床诊断标准。

　　3.影像学检查

　　(1)X线检查。

　　①尿路平片(KUB)：发现肾形斑块状钙化影者。

　　②静脉尿路造影(IVU)：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等;

　　③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。

　　5.膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。

　　延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因;②诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核;③发现附睾结核，未作泌尿系统检查。

　　第42题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：枕大孔疝;

　　颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。

　　临床表现：枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化，突然出现的呼吸骤停。意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。

　　第43题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

　　第44题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

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　　第45题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点18：妊娠高血压综合征的治疗;

　　1.轻度妊高征

　　(1)适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。

　　(2)饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。

　　(3)药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　(1)解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。

　　①用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml 溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量 15～20g。

　　②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml;出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

　　(2)镇静药物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

　　②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于 10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。

　　③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

　　卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。

　　⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注;2)甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。

　　⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟;子痫控制后6～12小时的孕妇。

　　终止妊娠的方式：

　　引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

　　剖宫产：适用于有产科指征;宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

　　⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

　　控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。

　　护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤;专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。

　　严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点18：妊娠高血压综合征的治疗;

　　1.轻度妊高征

　　(1)适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。

　　(2)饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。

　　(3)药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　(1)解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。

　　②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　(2)镇静药物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

　　③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

　　卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　终止妊娠的方式：

　　引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

　　剖宫产：适用于有产科指征;宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

　　⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

　　严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

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　　第47题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：流产的临床表现及临床类型;

　　1.临床表现

　　主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛(阵发性子宫收缩)，后出现阴道流血。

　　2.临床类型：按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

　　(1)先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠;若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

　　(2)难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

　　(3)不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

　　(4)完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

　　第48题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;

　　急性肾小球肾炎诊断主要依据：

　　1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;

　　3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。

　　本病尚需与下列疾病相鉴别：

　　(1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。

　　(3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。

　　(4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。

　　(5)IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。

　　(6)继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。

　　第49题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点19：统计表和统计图;

　　1.统计表的基本结构和要求

　　(1)标题标题应扼要说明统计表的中心内容，一般放在表的正上方，必要时可点明时间或地点。

　　(2)标目标目分纵标目和横标目。横标目多指研究分析的事物，一般列于统计表的左侧，相当于统计表的主语;纵标目用以说明分析事物的数据或指标，一般列在表的上行，相当于统计表的谓语。纵横标目相互联系，一般能完整地表达一个内容。

　　(3)线条一般除表的顶线、底线，纵标目下和合计行上的横线条外，其它线条一般应略去。统计表两侧的封口线和表中斜线一律不用。

　　(4)数字表内一律用阿拉伯数字。要求数字准确，位次对齐，同一指标小数位保留一致。表内不留有空格，无数字用“一”表示，暂缺或无记录用“……”表示，0则应填写0。

　　(5)备注不列入表内，如特需说明时，应将说明内容用“※”标出，在表下作解释。列统计表的基本原则，一是重点突出，简单明了，即一张表包括一个中心内容;二是主谓分明，层次清楚，即标目安排合理。

　　2.统计图型的选择

　　可根据以下原则选择合适的图形：

　　(1)资料是连续性的，目的是用线段升降表达事物的动态变化趋势，选择普通线图;若指标的最大值和最小值相差悬殊，可考虑选用半对数线图;

　　(2)资料是连续性的，但分析的目的是用线段升降表达事物动态变化的速度，选择半对数线图;

　　(3)数值变量的频数表资料，其分析目的是用直方的面积表达各组段的频数或频率分布情况，宜选择直方图;

　　(4)资料是相互独立的，目的是用直条的长短比较数值的大小，选用直条图;

　　(5)事物内部各部分的百分构成比资料，目的是用面积大小表达各部分所占的比重大小，则应选择圆形图或百分直条图;

　　(6)双变量连续性资料，目的是用点的密集程度和趋势表达两个变量的相互关系，选用散点图。

　　3.制图通则

　　(1)应根据资料的性质和分析目的选择适当的统计图，以给读者一个正确、直观的印象。

　　(2)标题应简明扼要反映统计图的主要内容，必要时可注明时间，地点和单位。统计图标题一般放在统计图的正下方。

　　(3)统计图纵、横轴应有标目和单位。

　　(4)横坐标(轴)尺度应自左向右，纵坐标(轴)尺度应自下而上。应据实际问题，合理选择统计图形比例。

　　(5)若统计图中采用不同颜色或线条，表示不同事物或现象时，一般应附有图例说明。

　　(6)为更准确地描述某事物或现象，应用统计图时，多附有相应的统计表。

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　　第50题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：心理治疗的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由联想：是精神分析的基本手段。治疗者要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切，甚至是自认为荒谬、离奇、不好意思讲的想法。

　　(2)移情：病人可能将治疗者看成是过去与其心理冲突有关的某一人物，将自己对某人的体验、态度、幻想等有关的情感不自觉地转移到治疗者身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是移情。移情分正移情和负移情，正移情中，患者恋慕治疗者，希望得到爱和感情的满足;在负移情中，患者把治疗者看成讨厌、可恨的父母或其他形象，并发泄情绪。治疗师利用移情，切忌感情用事。治疗师也同样会出现移情，称为反移情，治疗师必须十分清醒地把握住对来访者的职业性关心和个人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。

　　(4)释梦：梦的内容能反映人们的潜意识，可以通过对梦的分析间接了解病人的深层次心理真谛。使以“梦”的形式反映的潜意识内容得到展现。

　　(5)解释：精神分析师对病人的一些心理实质问题，如他所说的话的无意识含义进行解释或引导，帮助患者将无意识冲突的内容带人意识层面加以理解。

　　(6)疏泄：让病人自由地表达被压抑的情绪，特别是过去强烈的情感体验。

　　2.行为主义治疗的常用方法

　　根据学习理论和条件反射的原理，对患者行为进行训练，以矫正适应不良行为的一类心理治疗方法。最常用的有暴露疗法、系统脱敏法、厌恶疗法、自我控制疗法等。适应证是：神经症、人格障碍的不良行为、药物和酒精依赖、其他不良习惯等。

　　(1)系统脱敏法：治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退(脱敏)，最终矫正不良行为。系统脱敏法包括放松训练、制定焦虑等级表及脱敏治疗。主要适应证为恐怖、焦虑、强迫症等神经症。

　　(2)满灌疗法：让病人面对(或通过想象)能产生强烈焦虑的环境，并保持一段时间，不允许病人逃避，由于焦虑过程有开始、高峰和下降的波动变化过程，最后可消除焦虑并最终预防条件性回避行为的发生。对患有严重心血管疾病、哮喘、溃疡病的病人慎用。

　　(3)厌恶疗法：在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激，最终会抑制和消除此行为，病人出现不良行为时，就给予电击、催吐等痛苦的刺激，形成条件反向，产生厌恶感。适用于治疗药瘾、性变态和酒精依赖等。

　　(4)正强化和消退法：如果在行为之后得到奖赏，这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现，属于正强化法。如果对行为不采取任何强化措施，这种行为发生频率下降，即消退法。适用于治疗饮食障碍、获得性不良行为和精神发育不会病人的异常行为等。

　　(5)示范法：向某个个体呈现一定的行为榜样，通过观察他人的行为和行为后果进行模仿学习的行为疗法。

　　(6)放松训练法：按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。

　　(7)生物反馈治疗：借助于生物反馈仪、使病人了解自身的血压、心率、脑电波等生理指标;经过反复训练，学会控制自己的内脏活动，从而帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状。生物反馈对治疗焦虑紧张、恐惧、强迫等心理障碍以及高血压、冠心病、哮喘、中风后遗症等躯体疾病有明显疗效。

　　(8)自信和社交技巧训练：前者是训练如何恰当地与人交往，方法有角色示范、脱敏和正强化。后者是进行社会技能方面的系统训练，克服害羞等，方法有指导、角色示范和心理支持等。

　　(9)行为辅助工具：用设备使病人在自然环境下学习新的适应性行为，如用仪器治疗口吃。

　　3.人本主义疗法的特点

　　旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。罗杰斯创立的”患者中心疗法“中，将医患关系视为改变和成长的最重要的治疗因素。医生应具备的三种成功的态度是：

　　(1)以患者为中心：动员患者内在的自我实现潜力，使病人有能力进行合理的选择和治疗他们自己。治疗者的责任是创造一种良好的气氛，使病人感到温暖，不受压抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治疗看成一个转变过程：心理治疗主要是调整自我的结构和功能的学习过程。治疗者如同一个伙伴，帮助病人消除不理解和困惑，产生一种新的体验方式，而放弃旧的自我形象。

　　(3)非指令性治疗的技巧：反对操纵和支配病人，避免代替病人作决定，不提出需要矫正的问题，从而强化病人的言语表达，激发病人的情感，使病人进一步暴露自己，并随之产生批判性的自我知觉。

　　第51题

　　试题答案：A

　　第52题

　　试题答案：E

　　第53题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：贫血的治疗原则、输血指征及注意事项;

　　1.治疗原则

　　贫血性疾病的治疗分为“对症”和“对因”两类。对症治疗的目的是减轻重度血细胞减少对患者致命的影响，同时为对因治疗发挥作用赢得时间。对因治疗是针对贫血发病机制的治疗。如缺铁性贫血补铁及治疗引起缺铁的原发病;巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12;溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术;遗传性球形红细胞增多症脾切除有肯定疗效;造血干细胞质的异常造成的贫血采用干细胞移植;再生障碍性贫血采用抗淋巴(胸腺)细胞球蛋白、环孢素及造血正调控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相关性贫血采用免疫抑制剂。

　　2.输血指征及注意事项

　　(1)重度贫血患者、老年或合并心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，改善体内缺氧状态。

　　(2)急性大量失血患者应及时输全血或红细胞及血浆，迅速恢复血容量并纠正贫血。

　　(3)对贫血合并出血者，应根据出血机制的不同采取相应的止血治疗。如①重度血小板减少应输血小板;②肝功能异常应补充肝源性凝血因子;③消化性溃疡应给予制酸、抗菌和保护胃粘膜治疗;④弥散性血管内凝血应纠正凝血机制障碍等。

　　(4)对贫血合并感染者，应酌情予以抗感染治疗。

　　(5)对贫血合并其他脏器功能不全者，应予以不同的支持治疗。

　　(6)先天性溶血性贫血多次输血并发血色病者应予以去铁治疗。

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　　第54题

　　试题答案：E

　　第55题

　　试题答案：B

　　第56题

　　试题答案：E

　　第57题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：肾综合征出血热的治疗及预防;

　　1.治疗

　　治疗原则是：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。

　　发热期要控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

　　应在流行性出血热发热早期使用抗病毒治疗用利巴韦林最有效。

　　低血压休克期首先应尽快扩容，纠正酸碱平衡紊乱，绝大多数病人休克均可纠正，否则可考虑应用多巴胺，但不主张早用，血压降低的程度和补液1500ml均不作为血管活性物质应用的指征。

　　少尿期治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。避免高蛋白饮食。

　　导泻作为治疗肾综合征出血热的有效措施之一，在无透析条件下或基层单位可用于预防高血容量综合征和高血钾。但有消化道出血者不能导泻，多尿期不必要导泻，少尿第2天不急于导泻，利尿效果不好是疾病本身的原因不作为导泻的原因。把好三关(休克、少尿及出血关)对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。

　　在少尿期时间过长，体内代谢产物不能排除，导致一系列病理生理变化，应用人工肾透析治疗是一个有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、纠正电解质紊乱、降低血容量、预防肺水肿的发生。人工肾不能改善肾脏本身的功能，只是替代肾脏功能，有待肾脏本身功能恢复。

　　2.预防

　　检测疫情、防鼠灭鼠，做好食品卫生和个人卫生，我国已经研制出疫苗，并推广应用，已作为肾综合征出血热的主要预防措施。

　　☆☆☆☆☆考点10：肾综合征出血热的发病机制;

　　HFRSV对人体具有泛嗜性，引起多脏器损伤。HFRSV对机体有直接损伤作用，免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应)是本病血管和肾脏损伤的原因。细胞毒性T细胞介导的细胞损伤(Ⅳ型变态反应)也可引起肾小管损伤。Ⅰ和Ⅱ变态反应在流行性出血热发病机制种的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质在发病中也起一定作用。

　　1.休克的机制

　　本病病程3～7天出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克为继发性休克。原发性休克主要原因是血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降。此外血浆外渗使血液浓缩，血液粘度升高和DIC发生，使血液循环淤滞，进一步降低血容量。继发性休克主要是大出血、继发感染和多尿期水电解质补充不足，导致血容量不足。

　　2.出血的机制

　　本病出血原因可能在不同时期有不同因素，发热期出血是由于血管壁受损和血小板减少所致，后者可能与修补血管的消耗及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所导致的消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等。发病早期血中游离肝素增加，急性肾衰时尿毒症影响血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的机制

　　本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同，主要由于肾小球滤过率下降，肾小管回吸收功能受损，肾小球滤过率下降可能与肾内肾素增加有关。DIC 或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血栓形成亦为少尿的原因。由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿，致使肾小管被压及受阻，也为导致少尿原因之一。

　　第58题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾的鉴别诊断;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别如下表：

　　2.中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

　　(1)高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

　　(3)流行性乙型脑炎(简称乙脑)：夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

　　第59题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肠阿米巴病实验室检查、鉴别诊断及病原治疗;

　　1.实验室检查

　　(1)临床表现：起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，暗红色呈酱样粪便等应考虑本病。

　　(2)粪便检查：显微镜下检出溶组织内阿米巴为确诊重要依据。血性粘液稀便易找到滋养体、粪质部分易找到包囊。

　　(3)乙状结肠镜检查：可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间粘膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。

　　(4)X线钡剂灌肠检查：对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。

　　(5)血清学检查：可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。

　　2.鉴别诊断

　　本病应与细菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别见细菌性痢疾)。日本血吸虫病、兰氏贾第鞭毛虫病、肠结核、非特异性溃疡性结肠炎相鉴别。阿米巴肝脓肿应与膈下脓肿、原发性肝癌鉴别。

　　3.病原治疗

　　甲硝唑(灭滴灵)等抗生素。

　　阿米巴肝脓肿的外科手术适应证为：①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿部位特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(>8cm)者;③ 脓肿穿破进大腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制者;⑤多发脓肿穿刺引流困难或失败者;⑥左叶脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考虑手术治疗。

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　　第60题

　　试题答案：E

　　第61题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：术后不适的处理;

　　1.疼痛

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3天后疼痛明显减轻。小手术后，口服止痛片或可待因片;大手术后1～2天内，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(婴儿禁用)，必要时，间隔4～6小时重复使用。

　　2.发热

　　是手术后最常见的症状，体温变化幅度在0.5～1.0℃，属正常范围，超过1℃者，应予重视，注意寻找原因。手术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应;术后3～6日的发热，要警惕感染的可能，应用塑料导管输液所致的静脉炎、留置导尿管并发的尿路感染、手术切口感染和肺部感染是常见的原因。如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。对发热的处理，要在明确诊断的前提下，做针对性处理。

　　3.恶心、呕吐

　　常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有颅内压增高、糖尿病酸中毒、低钾、低钠及尿毒症等。腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。要根据不同原因进行治疗。如一时原因不明，可以给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗。

　　4.腹胀

　　手术后腹胀一般是胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复、肛门排气后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致;如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，甚或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。处理时，可用持续性胃肠减压、放置肛管、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给新期的明肌肉注射。

　　5.呃逆

　　术后呃逆多是暂时性的，有时可为顽固性的，因神经中枢或膈肌受刺激引起。处理方法：术后早期发生者，可压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气及积液、给以安眠镇静药物或解痉药。如为上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染的可能。如未查明原因且一般措施又无效，可作颈部神经封闭治疗。

　　6.尿潴留

　　较多见。全麻或蛛网膜下腔麻醉时排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。处理：凡是术后6～8 小时尚未排尿，就应及时处理。首先安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛或用氨甲酰胆碱等，都能使病人自行排尿。如一般方法使用后仍不能排尿时，可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。

　　第62题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：疖;

　　疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。

　　1.病因与临床表现

　　致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮肤的毛囊和皮脂腺中，当全身或局部抵抗力降低时，局部皮肤不清洁，经常受摩擦和刺激，可导致疖的发生。好发于颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴、小腿等部位。起初，皮肤局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后结节中央组织坏死而变软出现黄白色小脓栓;红、肿范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症逐渐消退而愈。一般无明显的全身症状。全身抵抗力减弱时，可出现不适、畏寒、发热、头痛和畏食等症状。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染，出现侵及眼部及其周围的进行性红肿硬结与疼痛，并伴有寒战、高热甚至昏迷。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。

　　2.治疗

　　处于炎症结节状态的疖可用热敷或物理疗法，也可外敷鱼石脂软膏、金黄膏等。出现脓头时可涂石炭或碘酊。有波动时，应及早切开引流。对面部疖和未成熟的疖不应任意挤压。有全身症状的疖、疖病和面部疖应给与抗菌药物并注意休息。

　　第63题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：骨折的并发症;

　　1.骨折的早期并发症

　　(1)休克

　　(2)内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。

　　(3)重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉，股骨髁上骨折的远折端可能伤及动脉，胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉，或该两动脉的腘动脉的分支处。

　　(4)脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段如胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。

　　(5)周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。

　　(6)脂肪栓塞：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。

　　(7)骨筋膜室综合征：由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，老师致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：

　　①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果;

　　②缺血性股长挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能;

　　③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。由于大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。

　　2.骨折的晚期并发症

　　(1)坠积性肺炎：长期卧床可发生老年病人多见。

　　(2)褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

　　(3)损伤性骨化(骨化性肌炎)：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛骨化。

　　(4)感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。

　　(5)创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。

　　(6)关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

　　(7)缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。

　　(8)缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨盘膜室综合征处理不当的严重后果。

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　　第64题

　　试题答案：C

　　第65题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核;

　　脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。

　　1.临床表现

　　(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

　　(2)疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

　　(3)病变部位有压痛及叩痛。

　　(4)活动受限和畸形：可有拾物试验阳性;腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

　　2.影像学检查

　　X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位 X线片上可见气管受压前移;胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影;腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI 具有早期诊断价值。

　　3.治疗

　　(1)非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

　　(2)手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓;②病灶清除术;③矫形手术。

　　第66题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：小脑幕切迹疝;

　　1.解剖学基础

　　当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑老师水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。

　　大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌(瞳孔括约肌司瞳孔收缩)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和全征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑老师水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。

　　2.临床表现

　　小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射(腹壁反射、提睾反射)减弱或消失，深反射(膝腱反射)亢进，病理反射出现(Babinski等反射)。

　　(1)颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。

　　(2)意识障碍：颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。

　　(3)瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小(最初动眼神经受到刺激)，旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。

　　(4)肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射(Babinski征)出现。晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。

　　☆☆☆☆☆考点4：脑疝的急救与处理原则;

　　脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局，故脑疝是在颅内压增高的背景下发生的，具有颅内压增高的特征。脑疝是颅内压增高失代偿的结果。

　　脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。急救包括应用一般治疗和专科处理。

　　1.降颅压措施

　　脱水药物甘露醇1～2g/kg，20分钟内静脉注射完毕。

　　2.对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停病人立即实施气管插管、控制呼吸等生命支持。

　　3.脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕大孔疝时。

　　4.为神经外科专科处理作准备。

　　第67题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：特殊类型流产;

　　1.稽留流产

　　指胚胎或胎儿已死亡滞留官腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

　　2.习惯性流产

　　连续自然流产3次或以上者称为习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下。晚期流产常见原因为子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。

　　3.流产感染

　　流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起官腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。

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　　第68题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：羊水栓塞的定义及相关因素;

　　1.定义

　　在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。

　　2.相关因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起，与以下因素有关：

　　(1)子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高;

　　(2)宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在;

　　(3)当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生;

　　(4)宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环;

　　(5)羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体的通道。

　　综上所述，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因;胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。

　　☆☆☆☆考点9：羊水栓塞的处理;

　　一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。

　　1.解除肺动脉高压，改善低氧血症

　　(1)供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。

　　(2)解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。

　　2.抗过敏，抗休克

　　(1)抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克;后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐;并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定(CVP)，了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。

　　(3)适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。

　　(4)纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。

　　(5)预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。

　　3.防治DIC

　　尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键;产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子(输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等)、抗纤溶药物。

　　4.预防肾功能衰竭、预防感染

　　注意尿量，当血容量补足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，扩张肾小球动脉预防肾衰，并应注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

　　5.产科处理

　　抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

　　第69题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：不孕症的检查与诊断;

　　1.男方检查

　　询问既往有无慢性疾病，如结核、肋腺炎等;了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液量为2～6ml，一般为3～4ml，pH为7.5～7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数>6000万/ml，活动数>60%，异常精子<20%者被认为有正常生育能力。若精子数为2000万～6000万/ml，则生育力差;若少于2000万/ml，则生育力极差。

　　2.女方检查

　　(1)询问病史：结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无结核病，内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。

　　(2)体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形，炎症、包块等。X线胸片排除肺结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测定排除垂体病变，测定尿17酮、17羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。

　　3.女性不孕的特殊检查

　　(1)卵巢功能检查：方法有测定基础体温;检查阴道脱落细胞及宫颈粘液;月经期前子宫内膜活组织检查;垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。

　　(2)输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B超下输卵管通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度输卵管粘连，有一定的治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。

　　(3)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经检查均未发现异常时行此试验。应选择在预测的排卵期进行，即通过基础体温或末次月经来推算。在试验前3 日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时内接受检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有活动精子证明性交成功。然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞，不适合于作此试验，需经治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。

　　(4)宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，于玻片上先放1滴新鲜精液，再取宫颈粘液1滴放在精液旁边，相距2～3mm，轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜观察精子穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，表示精子活动活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗精子抗体。

　　(5)腹腔镜检查：适于上述检查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宫镜检查：了解宫腔内情况。

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　　第70题

　　试题答案：D

　　考点：

　　第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点3：第三章孕产期保健;

　　第十四条医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。

　　孕产期保健服务包括下列内容：

　　(一)母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见;

　　(二)孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务;

　　(三)胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导;

　　(四)新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。

　　第十五条对患严重疾病或者接触致畸物质，妊娠可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，医疗保健机构应当予以医学指导。

　　第十六条医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施。

　　第十七条经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。

　　第十八条经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：

　　(一)胎儿患严重遗传性疾病的;

　　(二)胎儿有严重缺陷的;

　　(三)因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

　　第十九条依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。

　　依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术的，接受免费服务。

　　第二十条生育过严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上医疗保健机构接受医学检查。

　　第二十一条医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤。

　　第二十二条不能住院分娩的孕妇应当由经过培训合格的接生人员实行消毒接生。

　　第二十三条医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明;有产妇和婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告。

　　第二十四条医疗保健机构为产妇提供科学育儿、合理营养和母乳喂养的指导。

　　医疗保健机构对婴儿进行体格检查和预防接种，逐步开展新生儿疾病筛查、婴儿多发病和常见病防治等医疗保健服务。

　　第71题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：刺激引起兴奋的条件;

　　刺激要引起组织细胞发生兴奋，必须具备以下三个条件，即一定的刺激强度、一定的持续时间和一定的强度-时间变化率。任何刺激要引起组织兴奋，刺激的三个参数必须达到某一临界值。这种刚能引起组织发生兴奋的最小刺激称为阈刺激。小于阈值的刺激称为阈下刺激。大于阈值的刺激称为阈上刺激。如果固定刺激的持续时间和强度-时间变化率，那么引起组织发生兴奋的最小刺激强度称为阈强度。阈强度是衡量组织兴奋性高低的指标之一。

　　第72题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点18：动脉血压的正常值;

　　心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值。这时的动脉血压值称为收缩压。心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压。收缩压和舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压。简略估算，平均动脉压大约等于舒张压加1/3脉压。

　　一般所说的动脉血压是指主动脉压。因为在大动脉中血压降落很小，故通常将在上臂测得的肮动脉压代表主动脉压。我国健康青年人在安静状态时的收缩压为100～120mmHg(13.3-16.0kPa)，舒张压为60～80mmHg(8.0～10.6kPa)，脉压为 30～40mmHg(4.0～5.3kPa)，平均动脉压在100mmHg(13.3kPa)。

　　第73题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：调节蛋白;

　　根据调节蛋白的功能，可将原核调节蛋白分为三类：特异因子、阻遏蛋白和激活蛋白。特异因子决定RNA聚合酶对一个或一套启动序列的特异性识别及结合能力。例如，大肠杆菌RNA聚合酶全酶中的。因子就是一种典型的特异因子，调节全酶与特异启动序列的结合。阻遏蛋白可结合操纵序列。当有阻遏蛋白结合操纵序列时会阻断RNA聚合酶与启动序列的结合，或阻遏RNA聚合酶的转录活性，起负性调节作用。激活蛋白可结合启动序列邻近的DNA序列，促进RNA聚合酶与启动序列的结合，增强RNA聚合酶活性。分解代谢物基因激活蛋白(见原核调控)就是一种激活蛋白。某些基因在没有激活蛋白存在时，RNA聚合酶很少或全然不能结合启动序列，因此激活蛋白介导正性调节。激活蛋白的正性调节作用在真核基因表达调控中具有更普遍的意义。

　　真核基因转录调节蛋白又称转录(调节)因子，或反式作用因子。这些反式作用因子由某一基因表达后，通过DNA-蛋白质或蛋白质-蛋白质相互作用控制另一基因的转录。转录因子又分为基本转录因子、增强子结合因子和转录抑制因子三类(见真核基因调控)。

　　☆☆☆☆☆考点10：顺式作用元件;

　　它们是转录调节因子的结合位点，包括启动子、增强子和沉默子。真核基因启动子是原核启动序列的同义语。真核启动子是指RNA聚合酶及转录起始点周围的一组转录控制组件，每个启动子包括至少一个转录起始点以及一个以上的功能组件，转录调节因子即通过这些机能组件对转录起始发挥作用。在这些调节组件中最具典型意义的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于转录起始点上游-25至-30区域，控制转录的准确性和频率。 TATA盒子是基本转录因子TFⅡD结合位点;TFⅡD则是RNA聚合酶结合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常见的，它们位于起始点上游-30至-110bp区域。

　　所谓增强子就是远离转录起始点、决定组织特异性表达、增强启动子转录活性的特异DNA序列，其发挥作用的方式与方向、距离无关。增强子与启动子非常相似：都是由若干组件组成，有些组件既可在增强子、又可在启动子出现。从功能方面讲，没有增强子存在，启动子通常不能表现活性;没有启动子，增强子也无法发挥作用。增强子和启动子有时分隔很远，有时连续或交错覆盖。

　　某些基因有负性调节元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作为正性、又可作为负性调节元件发挥顺式调节作用，这取决于不同类型细胞中DNA结合因子的性质。

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　　第74题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：反式作用因子;

　　反式作用因子又称转录因子、转录调节因子或转录调节蛋白。按功能特性可将转录因子分为如下3类：

　　1.基本转录因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一组转录因子，它们是三种RNA聚合酶结合各自启动子所必需的。例如，TFⅡ类转录因子为所有mRNA转录起动共有，故称基本转录因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.转录激活因子--凡是通过DNA-蛋白质、蛋白质-蛋白质相互作用起正性转录调节作用的因子均属此范畴。增强子结合因子就是典型的转录激活因子。可见，这类反式作用因子是某一种或一类基因所特有;

　　3.转录抑制因子--包括所有通过DNA-蛋白质、蛋白质-蛋白质相互作用产生负性调节效应的因子。这类因子往往属某一基因所特有。大多数转录因子可被分为不同的功能E，如DNA结合区、转录激活区;有些蛋白质因子还具有介导蛋白质-蛋白质相互作用(包括二聚化、多聚化)的结构区。激活因子、抑制因子均属特异转录因子。

　　顺式作用元件与反式作用因子之间的DNA-蛋白质相互作用、反式作用因子之间的蛋白质-蛋白质相互作用是转录起始复合物形成过程中重要的反应形式。这样，对于某一确定的基因而言，组织或细胞内特异转录因子的性质、表达数量的多寡或有无即成为调节转录激活的关键。

　　☆☆☆☆考点3：生长因子;

　　生长因子是一类调节细胞生长增殖的多肽类物质。生长因子通过与细胞膜上特异性受体结合发生促细胞增殖的效应。实际上，可将它们看成是一类细胞有丝分裂激素。但与经典的多肽类激素不同，生长因子一般不是通过内分泌、而主要是旁分泌或自分泌方式起作用。生长因子广泛存在于机体内各种组织，包括成年组织和胚胎组织;许多体外培养的细胞也合成或释放生长因子;各种生长因子可在细胞周期的不同时相起作用。同一生长因子在促进某些细胞生长的同时，也可能抑制另一些细胞的生长。因此，“生长因子”的确切含义应该是细胞生长调节因子。

　　生长因子有很多种，如表皮生长因子(EGF)、血小板源生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF)和神经生长因子(NGF)等。各种生长因子与特异细胞受体结合后，通过特异信息传递途径激活或作用于靶基因(包括癌基因)或靶分子，调节细胞增殖。

　　许多原癌基因表达产物的功能属于生长因子或生长因子受体(受体型TPK)，胞内信息传递体(G蛋白、蛋白激酶)或核内转录因子。它们的突变异常可引起细胞生长、增殖失控，导致疾病。

　　第75题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：胺碘酮;

　　1.药理作用

　　胺碘酮延长APD和ERP，阻滞Na+、Ca+及K+通道，并有一定α和β受体阻断作用。

　　(1)自律性

　　降低窦房结和普肯耶纤维的自律性。与药物阻滞Na+、Ca+通道及β受体阻断有关。

　　(2)传导速度

　　减慢普肯耶纤维和房室结传导速度。也与其阻滞Na+、Ca+通道有关。

　　(3)不应期

　　可使心房肌、心室肌和普肯耶纤维的APD、ERP明显延长，与其阻滞K+通道及Na+通道有关。

　　2.临床应用

　　用于各种室上性和室性心律失常，如用于消除房颤及维持窦性节律，治疗阵发性室上性心动过速，亦可静脉给药用于严重室性心动过速及心室颤动治疗。也可口服给药用于室性心动过速和心室颤动的预防。

　　第76题

　　试题答案：B

　　第77题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：氨基苷类抗生素的不良反应;

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受损

　　表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。发生率依次为：卡那霉素>链霉素>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蜗神经损害

　　表现为听力减退或耳聋。发生率依次为：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>链霉素。

　　2.肾毒性

　　氨基苷类抗生素主要经肾排泄，并在肾蓄积(尤其是皮质部)。主要损害近曲小管上皮细胞，可出现蛋白尿、管形尿、肾小球过滤减少，严重者可发生氮质血症及无尿等。

　　3.对神经肌肉接头的阻滞作用

　　这种作用可致神经肌肉麻痹，与剂量及给药途径有关，对重症肌无力者易发生，可致呼吸停止。

　　4.过敏反应

　　可引起嗜酸性粒细胞增多、各种皮疹、发热等过敏症状。也可引起过敏性休克，尤其是链霉素。

　　第78题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点7：中和抗体的概念及作用机制;

　　中和抗体指与病毒结合后能消除病毒感染能力的抗体。中和抗体在杀灭细胞外的游离病毒起主要作用。

　　中和抗体的作用机制是改变病毒表面构型，阻止病毒吸附于易感细胞，使病毒不能穿入胞内进行增殖;病毒与中和抗体形成的免疫复合物，易被巨噬细胞吞噬清除;有包膜的病毒表面抗原与中和抗体结合后，激活补体，可导致病毒的溶解。

　　☆☆☆☆☆考点6：干扰素的定义、分类、作用机制、功能及NK细胞;

　　非特异免疫是针对病毒感染的第一道防线。其中，干扰素和NK细胞起主要作用。

　　1.干扰素(IFN)是病毒或其他干扰素诱生剂刺激细胞所产生的一类分泌性蛋白，具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节等多种生物学活性。α干扰素主要由人白细胞产生，β干扰素主要由人成纤维细胞产生，α和β干扰素属于Ⅰ型干扰素，抗病毒作用较强。γ干扰素由T细胞产生，为Ⅱ型干扰素(免疫干扰素)，其免疫调节作用较抗病毒作用强。

　　干扰素的作用机制：干扰素不能直接灭活病毒，而是通过诱导细胞合成抗病毒蛋白(AVP)发挥效应。干扰素首先作用于细胞的干扰素受体，经信号转导等一系列生休过程，激活细胞基因表达多种抗病毒蛋白，实现对病毒的抑制作用。抗病毒蛋白主要包括2′-5′A合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒 mRNA、后者抑制病毒多肽链的合成，使病毒复制终止。干扰素的作用特点：①间接性：通过诱导细胞产生抗病毒蛋白等效应分子抑制病毒。②广谱性：抗病毒蛋白是一类酶类，作用无特异性。对多数病毒均有一定抑制作用。③种属特异性：一般在同种细胞中活性高，对异种细胞无活性。④发挥作用迅速：干扰素既能中断受染细胞的病毒感染又能限制病毒扩散。在感染的起始阶段，体液免疫和细胞免疫发生作用之前，干扰素发挥重要作用。

　　干扰素还具有免疫调节活性及抗肿瘤活性：包括激活巨噬细胞，活化NK细胞，促进细胞MHC抗原的表达等;此外干扰素还能直接抑制肿瘤细胞的生长。

　　2.NK细胞

　　NK细胞能非特异杀伤受病毒感染的细胞，在感染早期，抗病毒特异性免疫应答尚未形成之前发挥重要的作用。NK细胞的杀伤过程不受MHC限制，不依赖抗体，对靶细胞的杀伤也无特异性。

　　第79题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：理化因素对病毒的影响;

　　1.物理因素

　　(1)温度：大多数病毒耐冷不耐热，在0℃以下的温度，特别是在干冰温度(-70℃)和液氮温度(-196℃)下可长期保持其感染性。大多数病毒于50℃～60℃30分钟即被灭活。热对病毒的灭活作用，主要是使病毒衣壳蛋白和包膜病毒的糖蛋白刺突发生变性，因而阻止细菌吸附于宿主细胞。热也能破坏病毒复制所需的酶类，使病毒不能脱壳。

　　(2)pH：大多数病毒在pH6～8的范围之内比较稳定，而在pH5.0以下或pH9.0以上迅速灭活，但不同病毒时pH的耐受能力有很大的不同。

　　(3)射线：γ线和X线以及紫外线都能使病毒灭活。有些病毒经紫外线灭活后，若再用可见光照射，因激活酶的原因，可使灭活的病毒复活，故不宜用紫外线来制备灭活病毒疫苗。

　　2.化学因素

　　病毒对化学因素的抵抗力一般较细菌强，可能是病毒缺乏酶的原故。

　　(1)脂溶剂：包膜病毒的包膜包含脂质成分，易被乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等脂溶剂所溶解。因此，包膜病毒进入人体消化道后，即被胆汁破坏。乙醚在脂溶剂中对病毒包膜具有最大的破坏作用，所以乙醚灭活试验可鉴别有包膜和无包膜病毒。

　　(2)氧化剂，卤素及其化合物：酚类能除去病毒蛋白衣壳;甲醛能破坏病毒的感染性保留抗原性，用于制备病毒灭活疫苗;70%乙醇和过氧乙酸均有消毒作用;抗生素对病毒无抑制作用。

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　　第80题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点35：额外心音;

　　一、收缩期额外心音

　　1.收缩早期喷射音

　　亦称收缩早期喀喇音，出现于收缩早期，即S1后0.05～0.07s。按发生部位，收缩早期喷射音可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。

　　(1)常见病因：肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。主动脉收缩期喷射音见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等。

　　(2)产生机制：主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高，在左右心室射血时张力突然升高发生振动，当存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时，在左右心室射血起始时瓣膜凸向主、肺动脉，而产生振动。

　　(3)听诊特点：出现时间紧跟在S1之后，音调高而清脆、时间短促，在心底部听诊最清楚，肺动脉喷射音在胸骨左缘第2,3肋间(肺动脉瓣区)最响，主动脉喷射音在胸骨右缘第2.3肋间(主动脉瓣区)最响;肺动脉喷射音吸气时减弱，呼气时增强，主动脉喷射音可向心尖传导，不受呼吸影响。

　　2.收缩中、晚期喀喇音

　　出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音，见于二尖瓣脱垂。喀喇音产生机制是由于二尖瓣后叶(多见)或前叶在收缩中、晚期凸入左房，引起“张帆”声响，也可由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致。听诊的特点是高调、较强、短促，如关门落锁之“Ka Ta”声;最响部位在心尖区及其稍内侧;随体位改变而变化，即某一体位可听到，改变体位可能消失。由于二尖瓣后叶(前叶)凸入左房，二尖瓣关闭不全，血液返流至左房，二尖瓣脱垂部分病人可出现收缩晚期杂音。收缩中期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。

　　二、医源性额外心音

　　由于心脏病现代治疗技术的进展，人工器材的置入造成的异心音日渐增多，目前主要有两种：

　　1.人工起搏音

　　为置入人工心脏起搏器的电极引起，发生于S1前，呈高调，短促带喀喇音性质，在心尖区及胸骨左缘第4,5肋间清晰;

　　2.人工瓣膜音

　　为置换人工瓣膜(金属瓣膜)，在开放和关闭时瓣膜撞击金属支架所致。

　　第81题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：支气管哮喘的诊断和鉴别诊断;

　　1.诊断依据

　　(1)反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。

　　(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。

　　(5)对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱(浓度0.03～16mg/ml，成倍递增) 作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使FEV1降低，因此测定吸入前后的FEV1变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸2分钟后测定FEV1，直至FEV1较基础值降低≥20%时终止试验。FEV1降低20%所需组胺的浓度<8mg/ml者为气道反应性增高，有助于哮喘的诊断。此外，支气管舒张试验阳性(即吸入β2受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml)、呼气流量峰值(PEF)日变异率或昼夜波动率≥20%，亦有助于哮喘的诊断。

　　支气管哮喘病情的评价分为两个部分：非急性发作期病情的总评价，急性发作期严重程度的评价，详见下表：

　　2.鉴别诊断

　　(1)心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘相似，但有以下鉴别点：①多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在;②发作时除呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰;③体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律;④胸部X线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

　　(2)喘息型慢性支气管炎：以慢性咳嗽为主，合并喘息，常有呼吸道感染表现，实际上为慢性支报导管炎合并哮喘。体征有肺气肿体征，两肺可闻及干、湿性啰音。

　　(3)支气管肺癌：癌瘤导致支报导管狭窄或癌细胞分泌释放5-羟色胺引起支气管收缩，或伴有感染时，可出现喘鸣与呼吸困难。但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显，并常有刺激性干咳，痰中带血等症状。X线胸片、胸部CT扫描，痰细胞学、纤维支气管镜等检查常可明确诊断。

　　第82题

　　试题答案：A

　　第83题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：急性心肌梗死的治疗措施;

　　治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。

　　1.监护和一般治疗

　　对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期卧床休息1周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。

　　(2)吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。

　　(3)监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。

　　(4)护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。

　　(5)建立静脉通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)吗啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定(地西泮)10mg肌内注射。

　　(3)试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注(用法见心力衰竭治疗)。④心肌再灌注治疗。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。

　　(1)介入治疗(PCI)

　　①直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死;心肌梗死并发心源性休克;适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证;无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流≤TIMIⅡ级;发病12小时以上者不宜行该治疗。

　　②支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法;。

　　③补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流≤TIMIⅡ级，宜实行补救性PCI。

　　④溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠状动脉造影及PCI。

　　(2)溶栓治疗

　　①目标：尽早开通梗死相关冠状动脉;尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能;降低死亡率，改善远期预后;预防缺血或梗死再发。

　　②适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病<12小时，年龄<75 岁;ST段抬高心肌梗死患者>75岁，可以谨慎进行溶栓治疗;ST段抬高心肌梗死起病12～24小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　　③禁忌证：近1年内的脑血管意外;3周内进行过大手术或严重外伤或分娩;2～4周有活动性内脏出血或溃疡病出血;2周内穿刺过不能压迫止血的大血管;疑有或确诊有主动脉夹层;头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形;正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者;重度未控制的高血压 (>180/110mmHg)或慢性严重的高血压病史;2～4周内有心肺复苏史。

　　④常用的溶栓药物：链激酶(SK);尿激酶(UK);重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　⑤溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察;临床再通的标准：a.开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。b.开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降≥50%。c.开始给药后2～4小时内出现再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小时以内。但单有 “a”或“c”不能判断为再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，稳定后改用口服胺典酮。

　　(2)发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤;室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

　　(3)窦性心动过缓或工度和Ⅱ度工型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌肉或静脉注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞时，应做临时心脏起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失常可用胺典酮、维拉帕米、美托洛尔、洋地黄类等药物治疗。

　　5.控制休克

　　(1)补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升>18cmH2O，肺楔嵌压>15～18mmHg，则应停止。右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。

　　(2)应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺动脉楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。两者可以合用，亦可选用多巴酚丁胺。

　　(3)应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明，同时应严密监测血压。

　　(4)其他：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。

　　6.治疗心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，药物选择以吗啡、利尿剂为主，也可使用血管扩张剂、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

　　7.其他治疗

　　(1)β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：若无禁忌证，应该早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可以改善其预后。地尔硫䴗有类似效果。

　　(2)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭发生率，降低死亡率。应该早期使用，从小剂量开始。

　　(3)抗凝疗法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗之后。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用;有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持续肝素静脉滴注48小时后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，维持凝血时间在正常;的两倍左右(试管法20～30min)。尿激酶或链激酶溶栓者则用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦发生出血，应终止治疗，用等量鱼精蛋白静脉滴注。继而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)极化液疗法：可以促进心肌的糖代谢，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常发生，促使ST段回至等电线。

　　8.恢复期的处理：病情稳定，可以出院。出院前宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理(介入治疗或CABG)。心肌梗死恢复期患者应进行康复治疗，逐步作适当的体力活动。

　　9.并发症的处理

　　(1)并发栓塞时，用溶栓治疗和(或)抗凝治疗;

　　(2)心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术;

　　(3)心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术治疗，但手术死亡率高;

　　(4)心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林，吲哚美辛等治疗。

　　10.右心室心肌梗死的处理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，在无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量，直到低血压得到纠正或肺动脉楔嵌压达15～18mmHg。如血容量已经得到充分补充而低血压未能纠正可用强心剂，但不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的处理：该类型心肌梗死患者的再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施：

　　(1)不宜溶栓治疗，对于情况稳定者以抗栓、抗凝治疗为主，可选用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗。

　　(2)对于症状仍然反复出现或伴心力衰竭、休克及持续低血压者，首选介入治疗。

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　　第84题

　　试题答案：E

　　第85题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多数患者白细胞增多，>10×109/L称为白细胞增多性白血病;也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始及幼稚细胞。红细胞及血红蛋白呈不同程度的减低，网织红细胞减少或轻度增高;晚期血小板往往极度减少。

　　2.骨髓象

　　FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%为AL的诊断标准。多数AL骨髓象呈明显至极度增生活跃，主要由原始细胞或幼稚细胞所组成，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成“裂孔”现象;除红白血病外，幼红细胞减少，巨核细胞多数减少。在少数情况下，骨髓象增生低下，但原始细胞仍占30%以上者，称为低增生性AL。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。

　　☆☆☆☆☆考点1：FAB分类;

　　急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。目前常用的是国际上常用的法美英(FAB)的分类和分型法。可分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性非淋巴细胞白血病(AML) 两大类。

　　1.ALL按白血病细胞形态共分3个亚型

　　(1)L1：原始细胞和幼淋巴细胞以小细胞为主。

　　(2)L2：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主。

　　(3)L3(Burkitt型)：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆噬碱性，染色深。

　　2.ANLL共分8个亚型

　　(1)M0：急性髓细胞白血病微分化型;

　　(2)M1：急性粒细胞白血病未分化型;

　　(3)M2：急性粒细胞白血病部分分化型;

　　(4)M3：急性早幼粒细胞白血病;

　　(5)M4：急性粒单核细胞白血病;

　　(6)M5：急性单核细胞白血病;

　　(7)M6：红白血病;

　　(8)M7：急性巨核细胞白血病。

　　第86题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：休克的一般监测;

　　1.精神状态

　　病人神志清楚，反应良好，表示脑组织循环血量已够。若出现神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或改变体位时出现晕厥，表示循环血量不足，休克存在。

　　2.肢体温度、色泽

　　能反映体表灌注情况。四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，表示血液循环良好或休克好转;四肢皮肤苍白，松压后转红缓慢，说明仍处于休克状态。

　　3.血压

　　休克代偿期，血压可保持或接近正常。若血压逐渐下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉压小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的证据;血压回升，脉压增大，表明休克好转。

　　4.脉率

　　脉搏细速常出现在血压下降之前，提示有休克的可能。在血压回升之前，若脉搏清楚，手足温暖，表示休克趋于好转;休克指数[脉率/收缩期血压(以mmHg计算)]等于0.5，一般表示无休克;超过1.0～1.5范围，表示存在休克;在2.0范围以上，则休克严重。

　　5.尿量

　　是反映肾血流灌注情况的指标。尿量每小时少于25ml，比重增加，表示肾血管收缩或血容量不足;血压正常，但尿量仍少，比重降低，可能已发生急性肾衰竭;尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克得到纠正。

　　☆☆☆☆☆考点1：休克的临床表现;

　　根据休克的病程演变，可将其分为两个阶段，即休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期和休克期。

　　1.休克代偿期

　　在休克早期，当有效循环血容量的降低在20%(800ml)以下时，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感-肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。临床上，病人表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少。若处理及时、得当，休克可得到纠正。否则病情继续发展，便进入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反应迟钝，甚至可出现神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代谢性酸中毒表现。若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，动脉血氧分压降至8kPa(60mmHg)以下，当吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程阶段的临床表现详见下表：

　　由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型(高动力型)和低排高阻型(低动力型)两种类型，其临床表现各有特点，详见下表：

　　其中以低排高阻型多见，其血管反应以收缩为主，临床表现皮肤苍白、湿冷、甚至有发绀、尿少或无尿，故此型休克又称为冷休克。而在低阻力型中，血管反应以扩张为主，故皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减，故此型又称为暖休克。而过度换气在此两种类型的感染性休克中，均出现较早。

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　　第87题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点15：破伤风;

　　1.临床表现

　　破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌棗破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。

　　(1)潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。

　　(2)前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。

　　(3)发作期：12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭， “苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留;持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。

　　2.诊断

　　根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别：

　　(1)化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高，白细胞计数增多。

　　(2)狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛、剧痛、不能喝水。

　　(3)下颌关节炎、子痫、癔病。

　　3.预防

　　破伤风是可以预防的，最可靠的方法是注射破伤风类毒素。

　　(1)自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。我国对小儿推行包括破伤风在内的有计划的混合疫苗注射。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。

　　(2)被动免疫：对未注射类毒素者遇有细而深的刺伤;开放性损伤与烧伤;污染明显的伤口;处理不当的损伤再次手术时，均可注射破伤风抗毒素(TAT)1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，敞开伤口，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。

　　4.综合治疗措施

　　(1)清除毒素来源：有伤口者，需在控制痉挛下，彻底清创，敞开并引流伤口，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。

　　(2)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般用抗毒素(TAT)1万～6万U分别由肌肉注射与静脉滴入，可加入5%葡萄糖溶液内，由静脉缓慢滴入。如用人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，安定5mg口服或10mg静脉注射，每日3～4次。也可用巴比妥钠 0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直肠灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml经静脉缓慢滴注，每日4次。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。

　　(4)防治并发症：维持水、电解质平衡，放置胃管进行管饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染可用青霉素80万～100万U肌肉注射，每4～6小时一次，还可以抑制破伤风杆菌。还注意保持呼吸道通畅。

　　(5)全身支持疗法：给予营养补充，以维持足够热量、水分、电解质和维生素，防止水、电解质及酸碱平衡。

　　第88题

　　试题答案：B

　　第89题

　　试题答案：C

　　第90题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：肩周炎;

　　1.临床表现

　　(1)中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。

　　(4)年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。

　　2.鉴别诊断

　　(2)肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意要摄X线片鉴别。

　　3.治疗

　　(1)肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。

　　(2)疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。

　　(3)疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。

　　(4)可服用非甾体抗炎药，缓解症状。

　　(5)不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

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　　第91题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：肾结核的临床表现;

　　肾结核多发于20～40岁青壮年人，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少见，儿童大部分在10岁以上，婴幼儿常为粟粒结核的一部分。90%为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：

　　1.慢性膀胱刺激症状

　　约75%～85%的病人有此症状，是肾结核最常见最具有特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

　　2.血尿和脓尿

　　常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。

　　3.腰痛

　　肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。

　　第92题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：高危妊娠的诊断依据;

　　妊娠期某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。

　　凡符合高危妊娠范畴均可以诊断为高危妊娠。通常可从孕妇的病史、体格检查、特殊检查(仪器检查和实验室检查)获得所需要的诊断依据。此外，尚包括高危妊娠的特殊检查：

　　l.孕龄及胎儿发育情况的估计

　　确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。通常推算预产期、估计胎儿发育情况。也可测量胎头双顶径、头臂径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。

　　2.妊娠图

　　在每次产前检查时，将孕期母体体重、腹围及子宫长度、B超测得胎头双顶径值记录，制成一定的标准曲线，动态观察比较其增长情况，同时记录血压、尿蛋白、水肿、胎位及胎心率，可以估计胎儿的发育及大小，反映产妇及胎儿的情况。

　　3.胎盘功能检查

　　①胎动;②雌三醇的测定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盘泌乳素测定;

　　4.胎儿成熟度检查

　　观察子宫底高度及胎儿大小;测羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值了解胎儿肺成熟度;测羊水肌酐值了解胎儿肾成熟度;测羊水胆红素值了解胎儿肝成熟度;B型超声检查胎头双顶径值，胎儿成熟值为9.3cm。

　　5.胎儿电子监测

　　根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎儿监护仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记录胎心率的动态变化而不受宫缩影响。

　　(1)胎心率的监测：用胎儿监护仪记录的胎心率可有两种基本变化，即基线胎心率及周期性胎心率。

　　(2)预测胎儿宫内储备能力。

　　①无应激试验：本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称胎心率加速试验。通过本试验观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备能力。一般认为正常至少有3次以上胎动伴胎心率加速大于15bpm，持续时间大于15秒，称为反应型。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。

　　②缩宫素激惹试验：其原理为用催产素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无 FHR增快，为阳性，提示胎儿缺氧。若BFHR有变异或胎动增加后FHR加快，但FHR无晚期减速，则为阴性。本试验一般在妊娠28～30周后即可进行。若为阴性，提示胎盘功能尚佳，1周内无胎儿死亡之虞，可在1周后重复本试验。若为阳性则提示胎盘功能减退，但因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿雌三醇值或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。

　　6.胎儿生物物理监测

　　是综合胎儿监护及B型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急性或慢性缺氧的一种监护方法，可供临床参考。

　　7.胎儿头皮血pH值测定

　　胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系。在产程中宫颈扩张1.5cm以上时，取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。此法常与胎儿监护仪联合使用，在发现胎心率变异减速、晚期减速或难以解释的胎心率变化时可用之。正常胎儿头皮血pH值在7.25～7.35之间，若pH值在 7.20～7.24，提示胎儿可能存在酸中毒。pH值<7.20则胎儿有严重酸中毒的存在。

　　8.羊膜镜捡查

　　这是应用羊膜镜通过宫颈在胎膜处观察羊水性状的简单方法。看到受胎粪污染的羊水呈黄色、黄绿色甚至绿色，可诊断胎儿存在缺氧。胎死宫内时羊水呈棕色、紫色或暗红色混浊状。羊水过少或高位破膜则胎膜紧贴胎头。枕先露胎膜早破时可直接见到胎发。

　　9.胎儿畸形的检查：B型超声显像，甲胎蛋白测定，染色体检查。

　　第93题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：原发型肺结核的治疗;

　　1.无症状或症状不多的原发型肺结核

　　治疗目的：(1)杀灭病灶中结核菌;(2)防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9到12个月，大剂量的异烟肼可致神经兴奋、多发性神经炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用为球后视神经炎。

　　2.活动性原发型肺结核

　　宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素)，两到三个月后以INH、RFP或EMB 巩固维持治疗，INH疗程12～18个月，RFP及EMB疗程为6～12个月。PZA(吡嗪酰胺)是半效杀菌药，能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。但也有副作用，如肝损害，关节痛。SM(链霉素)是半效杀菌药，能杀死在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，但也有副作用，如神经损害，所以婴儿慎用。

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　　第94题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：化脓性脑膜炎的治疗;

　　1.一般治疗

　　应卧床休息，细心护理。保证足够热量，加可支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。

　　2.抗生素治疗

　　(1)用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂;药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度;急性期静脉给药;早期、足量、足疗程、联合用药;

　　(2)病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头胞三嗪100mg/(kg•d)或头孢噻肟200mg/(kg•d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg•d)。对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素;

　　①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，进当芗敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg•d)。② 脑膜炎双球菌;与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg•d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。

　　(5)停药指征：临床症状消失;热退一周以上：脑脊液细胞数<20×106/L，均为淋巴细胞：蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。

　　3.肾上腺皮质激素

　　除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次静脉注射，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。一般连用2～3日，过长时间无益。

　　4.对症处理

　　(1)控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物;

　　(2)降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生;

　　(3)控制高热。

　　5.并发症的治疗

　　(1)硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液;积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。若为硬膜下积液，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时行外科处理;

　　(2)脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑压后，注入抗生素;

　　(3)脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。

　　(4)脑积水：主要依赖手术治疗。

　　第95题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：化脓性脑膜炎的鉴别诊断;

　　1.结核性脑膜炎

　　起病多较缓慢，常先有1～2周全身不适的前驱症状，不规则发热后，才出现脑膜刺激征、惊厥、意识障碍、脑神经或肢体麻痺等表现。可有结核接触史和肺部结核病灶。典型结脑脑脊液外观呈毛玻璃样;细胞数多<500×106/L，以淋巴细胞为主，涂片无化脓性细菌可见，糖和氯化物同时降低，蛋白增高达1～3g/L。脑脊液静置24小时可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。

　　2.病毒性脑膜炎

　　起病一般较急。除有一般脑膜炎特征外，全身感染中毒症状不重。脑脊液多清亮或微混;细胞数0～数百个，早期中性粒细胞增多，但以后即以淋巴细胞为主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。细菌学检查阴性。

　　3.脑膜炎双球菌脑膜炎

　　多在冬春季节发病，具有流行性，皮肤多有出血点或瘀斑，危重暴发型可迅速呈现进行性休克，意识障碍常并发DIC。必须依靠皮肤瘀点或脑脊液细菌学检查确诊。

　　4.隐球菌脑膜炎

　　起病隐匿，病程长，病情可起伏加重。颅压增高明显，头痛剧烈，可出现视力障碍，但脑膜刺激症状可不明显。确诊靠脑脊液沉渣墨汁涂片找到厚荚膜的发亮圆形菌体，沙氏培养基上有新型隐球菌生长。

　　5.Mollaret脑膜炎

　　病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。表现为发作性发热、头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，两次发作期间无任何异常。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学结果，用肾上腺皮质激素治疗有效。

　　☆☆☆☆☆考点4：化脓性脑膜炎的并发症;

　　1.硬脑膜下积液

　　婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。若加上无症状者，其发生率可高达85%～90%。临床特点为：

　　(1)长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升;

　　(2)病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大;

　　(3)症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。

　　(4)颅骨透光试验阳性，必要时头部CT扫描;

　　(5)确诊后可经前囟作硬膜下穿刺放液，积液应作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液<2ml，蛋白质定量<0.4g/L。并发硬膜下积液时，液体量增多，少数可呈脓性。

　　2.脑室管膜炎

　　多见于婴儿、诊治不及时及革兰阴性杆菌感染者。临床特点为：频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，疗效不佳，是造成神经系统严重后遗症的原因之一。早期诊断是取得良好疗效的关键。诊断标准为：

　　(1)脑室液细菌培养、涂片阳性，且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致;

　　(2)脑室液白细胞数>50×106/L，以中性粒细胞为主;

　　(3)脑室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。

　　上述指标中，(1)单独存在即可确诊，(2)+(3)或(4)亦可确诊。

　　3.脑性低钠血症

　　炎症累及下丘脑和垂体后，可发生抗利尿激素不适当分泌，导致水钠潴留。临床表现为低钠血症和血浆渗透压降低，出现昏睡、昏迷、惊厥、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。

　　4.脑积水

　　常见于治疗不当或延误治疗的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿，为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。

　　5.其他

　　颅神经受累可产生失明、耳聋。脑实质受损可导致智力发育障碍，肢体瘫痪或产生继发性癫痫。

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　　第96题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：细菌性食物中毒;

　　在我国发生的食物中毒中，以细菌性食物中毒占绝大部分，其中又以沙门菌属引起者为多。

　　1.沙门菌属食物中毒

　　(1)病原体

　　沙门菌属广泛存在自然界中，不耐热。

　　(2)引起中毒食品

　　主要为肉类、蛋类、奶类和豆类食品。由于沙门菌属不分解蛋白质，被污染的食品无感官性状的变化，常易被忽视。

　　(3)临床表现

　　潜伏期6～12小时，长则2～3天。主要为恶心呕吐，腹痛和腹泻，黄绿水样便，有时带粘液和浓血。体温高达38℃～40℃，重者出现寒战、惊厥和昏迷等。病程3～7天，一般预后良好。

　　除胃肠炎型外，还可表现为类霍乱型、类伤寒型和类感冒型等。

　　2.致病性大肠杆菌食物中毒

　　(1)病原体

　　大肠杆菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。该菌不耐热。致病性大肠杆菌可侵入肠粘膜上皮细胞并繁殖，致回肠和结肠有明显的炎症改变，具有痢疾杆菌样致病力。另有产肠毒素大肠杆菌可释放肠毒素，分为耐热和不耐热两种，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各类食品均可受其污染，多由于加热不彻底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)临床表现

　　潜伏期4～48小时，表现为食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻，里急后重，大便水样，伴有浓血，体温升高。病程多为7～10天，预后一般良好。临床上常见的胃肠炎型，多见于婴幼儿，因腹泻失水，后果严重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原体

　　副溶血性弧菌在含盐3%～4%培养基上和食物中生长良好。无盐条件下不生长，故又称嗜盐菌。该菌不耐热;20%醋酸或50%食醋1～3分钟也可将其杀死。该菌可致胃肠道粘膜炎症，并产生肠毒素和耐热性溶血素;溶血素对心脏、肝脏等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多为鱼、虾、蟹、贝类等海产品和咸菜。近海的海产品平均带菌率45.6%～48.7%，以7～9月份带菌率最高。

　　(3)临床表现

　　潜伏期为2～40小时，多为14～20小时。发病初期为腹部不适，上腹部疼痛或胃痉挛。恶心呕吐、发热、腹泻。发病5，6小时后，腹痛加剧，以脐部阵发性绞痛为本病特点。大便多为水样、血水样、粘液或浓血便，里急后重不明显。重症病人可出现脱水、意识不清、血压下降等，病程3～4天，预后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原体

　　葡萄球菌耐热性不强，在28℃～38℃，pH6～7，水分较高，蛋白质、淀粉丰富的环境中生长良好，并产生大量肠毒素。引起食物中毒的为金黄色葡萄球菌中血浆凝固酶阳性的菌株。肠毒素为一种耐热性单纯蛋白质，分为A、B、C、D和E五型，A型毒力强。一般烹调方法不能破坏此肠毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要为奶类及奶制品、含奶冷饮、肉类、剩饭等食品。该菌广泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮肤等处均有寄生。患化脓性皮肤疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛带菌率更高。

　　(3)临床表现

　　潜伏期1～6小时，多为2～4小时。主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呈水样便。重者可致脱水、虚脱后痉挛，体温正常或稍高。病程1～2天可恢复。

　　5.肉毒杆菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原体

　　肉毒梭状芽胞杆菌为革兰阳性、厌氧芽胞杆菌。在厌氧环境下25℃～30℃生长良好并产生肉毒毒素。该毒素不耐热。本菌的芽胞耐热性强。肉毒毒素为嗜神经毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，国内以家庭自制发酵食品为多见，如臭豆腐、豆酱、豆鼓、面酱等。其他罐头瓶装食品、腊肉、酱菜和凉拌菜等引起中毒也有报道。

　　(3)临床表现

　　潜伏期一般多在12～36小时，可长达8～10天。早期表现为头痛、头晕、乏力、走路不稳、视力模糊、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射迟钝。逐渐发展为语言不清、吞咽困难、声音嘶哑等。严重时出现呼吸困难，呼吸衰竭而死亡。病死率较高，经积极治疗可逐渐恢复健康，一般无后遗症。

　　第97题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定义

　　指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。

　　2.心身疾病的诊断标准

　　(1)心理社会因素是疾病发生的重要原因，明确其与躯体症状的时间关系;

　　(2)躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化;

　　(3)排除神经症或精神病。最早提出的心身疾病称为“神圣七病”，包括：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。

　　3.心理社会因素与心身疾病的发生

　　心理社会因素在心身疾病的发生中发挥“扳机”作用，这些因素有：

　　(1)应激源：包括生活事件、人际关系障碍等。《生活事件量表》的结果以生活变化单位(LCU)表示，如果累积LCU在300以上，来年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性为50%，150～199分的患病可能性为33%，0～150分没有明显问题;

　　(2)病前人格：A型行为与冠心病，C型行为与癌症。而B型行为和坚韧人格是抗病人格;

　　(3)生活方式与不良行为：如吸烟、饮食、缺乏运动、酗酒、不良性行为、超速开车、滥用药物;

　　(4)都市化和工业化：生活空间压缩、食品来源单一、汽车代步，传统家庭瓦解、社会支持系统削弱等。

　　心理社会因素导致疾病的发病机制的研究途径：精神分析学(心理动力理论)、心理生理学和行为学习理论。

　　(1)精神分析学重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理学的研究重点说明哪些心理社会因素、通过何种生理机制作、用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理-神经-内分泌-免疫途径是心身疾病发病的重要机制;

　　(3)行为理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。

　　(4)综合机制：①心理社会因素传入大脑：认知评价是个体差异的原因;②大脑皮质联合区的信息加工：与边缘系统等“情绪脑”有关;③传出信息触发应激系统引起生理反应：核心环节是心理-神经-内分泌-免疫的整体变化;④心身疾病的发生。

　　(5)心理活动的统一性：心理和生理活动是统一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是从属的、次要的另一方面。两者相互影响，相互转化，相互依从，作为整体对外界产生心身两方面的反应。

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　　第98题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：权利与义务;

　　伦理的权利与义务概念同政治法律上的权利与义务概念既有联系，又有区别。在政治法律范围内，权利和义务是相对应的。公民或法人尽到了自己的义务，就可以依法行使的一定的权利、享受一定的利益。在道德领域，义务与权利同样是相对应的，但伦理学强调义务不以权利为前提。在道德领域，处理权利义务的关系时，不能把二者的关系绝对化、简单化，不能认为有权利就尽义务，没有权利就放弃责任。如果把获得权利看成是义务的条件，把得到某种权利作为尽义务的前提，就不是真正的履行道德义务，就不可能实现道德义务和权利的统一。医德范畴中的权利指的是医患双方在医学道德允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。它既指医务人员行使的权利、承担的义务，也包括病人应该享受的利益。

　　1.医生的道德权利：一般来说，法律权利本身也是道德权利，《中华人民共和国执业医师法》第21条规定的法律权利就是医师的道德权利：医师在执业活动中享有下列权利：

　　(1)在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件;选择合理的医疗、预防、保健方案;

　　(2)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;

　　(3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体;

　　(4)参加专业培训，接受继续医学教育;

　　(5)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯;

　　(6)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;

　　(7)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。

　　2.医生行使权利时具有三个显著特点：

　　(1)行使权利的自主性。医生的诊治权是不受他人的指使和控制，而是出于维护病人的健康和整个社会所赋予的医学目的，是完全自主的;

　　(2)行使权利的权威性。权威性是由医生职业的严肃性和医术的科学性决定的;

　　(3)行使权利的特殊性。为了诊治的需要，医生有权得到关于病人的现病史、既往病史、遗传史、生活方式甚至能与疾病的诊断有关的个人隐私等信息。医生有宣告病人的死亡权，这种权利是受法律保护的。

　　另外，医生还享有更广泛的道德权利，最主要的是特殊的干涉权，即医生在特殊情况下，限制患者的自主权利，以确保患者自身、他人和社会的权益，医生的这个权利称为“医生的特殊干涉权”。但是，医生的特殊干涉权不是任意行使的，只有当患者自主性与生命价值原则、有利原则、公正原则以及社会公益发生矛盾时，医生使用这种权利才是正确的。特殊干涉权只有在以下范围内才有效：

　　(1)精神病患者、自杀未遂等患者拒绝治疗时，甚至患者想要或正在自杀时可强迫治疗或采取约束措施控制其行为;

　　(2)对需要进行隔离的传染病患者的隔离;

　　(3)在进行人体试验性治疗时，虽然患者已知情同意，但在出现高度危险的情况时，医生必须中止试验以保护患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但当了解后很可能不利于诊治或产生不良影响时，医生有权隐瞒真相。

　　3.医生的道德义务：《申华人民共和国执业医师法》第22条规定的医师的法律义务，同时也是基本的道德义务。这些道德义务包括：

　　(1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;

　　(2)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;

　　(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;

　　(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;

　　(5)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等条中还规定了医师不得拒绝急救处置、对患者交代病情时避免引起对患者的精神压力、产生不利的后果、不得利用职务之便获取不当利益、遇有灾情疫情等威胁人民生命健康的紧急情况时应服从卫生行政部门的调遣和及时向有关部门上报等义务。

　　第99题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：医学伦理学的基本规范;

　　1.医学伦理学规范的本质、形式

　　(1)医德规范的本质：医德规范是医务人员的医德意识和医德行为的具体标准。

　　医德规范是医务人员在医学活动中道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会对医务人员的基本要求，是医德原则的具体体现和补充。是客观性与主观性的统一。与现代医疗卫生事业庞大的系统相对应，医德规范不仅包括医疗、护理、药剂、检验等临床方面的规范，而且包括科研、预防等领域的规范。

　　在医疗活动中，医德规范发挥着把医德理想变成医德实践的环节的作用。因此，医德规范在医学道德规范体系中占有重要的地位，是协调各种医疗关系的行为准则。

　　(2)医德规范的形式：医德规范以“哪些应该做、哪些不应该做”的形式，将医学伦理学的理论、原则变成医务人员在医学活动中遵循的具体标准。

　　医德规范作为较成熟的职业道德准则，一般以强调医务人员的义务为内容，多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式。

　　2.医学伦理学规范的内容

　　(1)中华人民共和国卫生部在1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》

　　①救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

　　②尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

　　③文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

　　④廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

　　⑤为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

　　⑥互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

　　⑦严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

　　其中前四条是针对服务对象的要求，第五条是针对医务人员相互之间的要求，第六、七条是针对医务人员自我的要求。

　　(2)中国医学生誓言

　　健康所系，性命相托。

　　当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：

　　我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。

　　我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终身。

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