2016临床执业医师考试试题综合笔试巩固强化模拟试题（十二）

更新时间：2016-09-11 08:20:01 来源：环球网校

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　　2016年临床执业医师医学综合笔试考试时间为9月24日、25日两天。在剩余时间里，环球网校特提供“2016临床执业医师考试试题综合笔试巩固强化模拟试题(十二)”，希望能帮助考生顺利通过2016年临床执业医师考试。更多内容敬请关注环球网校临床执业医师考试频道，我们会竭诚提供更多有价值的考试动态及复习资料。

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　　一、A1型题

　　1、脊髓前角α运动神经元传出冲动增加使( )。

　　A.梭内肌收缩

　　B.梭外肌收缩

　　C.腱器官传入冲动减少

　　D.肌梭传入冲动增加

　　E.梭内肌与梭外肌都收缩

　　2、肠伤寒除肠道外，引起全身各器官病变的原因是( )。

　　A.毒血症

　　B.菌血症

　　C.败血症

　　D.脓毒血症

　　E.菌血症或毒血症

　　3、吗啡镇痛的主要作用部位是( )。

　　A.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质

　　B.脑干网状结构及大脑皮层

　　C.边缘系统与蓝斑核

　　D.中脑盖前核

　　E.只作用于大脑皮层

　　4、Biots呼吸常见于( )。

　　A.急件传染病

　　B.巴比妥类药物中毒

　　C.尿毒症

　　D.癔症

　　E.重度贫血

　　5、下列哪一组合是错误的( )。

　　A.二尖瓣狭窄--杂音较局限，左侧卧位较清楚

　　B.二尖瓣关闭不全--杂音向腋下传导

　　C.三尖瓣关闭不全--杂音常越过左腋中线，呼气时增强

　　D.主动脉瓣关闭不全--杂音向心尖部传导

　　E.主动脉瓣狭窄--杂音向颈部传导

　　6、急性肺脓肿的治疗原则是( )。

　　A.止咳，祛痰，抗感染

　　B.改善通气，纠酸，抗感染

　　C.支持疗法，祛痰，抗感染

　　D.积极抗感染，辅以体位引流

　　E.中西医结合，全身用药及局部用药相结合

　　7、梗死前心绞痛的哪一点与急性心肌梗死不同( )。

　　A.心电图ST段抬高

　　B.胸痛不能以硝酸甘油缓解

　　C.剧烈胸痛伴恶心、呕吐和大汗

　　D.心电图未见病理性Q波

　　E.血压波动

　　8、以下哪种疾病较少引起亚急性感染性心内膜炎( )。

　　A.室间隔缺损

　　B.动脉导管末闭

　　C.二尖瓣关闭不全

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.二尖瓣狭窄合并心房颤动

　　9、下列哪项有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病( )。

　　A.HBsAg阳性

　　B.AFP阳性

　　C.AFP阴性

　　D.肝功能明显损害

　　E.AFP和ALT动态曲线

　　10、关于溶血性贫血下列哪一项是不正确的( )。

　　A.血清间接胆红素升高

　　B.血清结合珠蛋白升高

　　C.血涂片中出现幼红细胞

　　D.网织红细胞数升高

　　E.红细胞寿命缩短

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　　11、腺垂体功能减退症最早出现功能减退的靶腺是( )。

　　A.肾上腺皮质

　　B.甲状腺

　　C.性腺

　　D.肾上腺与甲状腺

　　E.甲状腺与性腺

　　12、卧位腰椎穿刺，脑脊液压力正常值是( )。

　　A.50～70mmH2O(0.49～0.69kPa)

　　B.80～180mmH2O(0.78～1.76kPa)

　　C.190～220mmH2O(1.86～2.16kPa)

　　D.230～250mmH20(2.25～2.45kPa)

　　E.260～280mmH2O(2.55～2.74kPa)

　　13、脑干内侧纵束受损，出现何种眼肌麻痹( )。

　　A.核性眼肌麻痹

　　B.核间性眼肌麻痹

　　C.核上性眼肌麻痹

　　D.核下性眼肌麻痹

　　E.眼内肌麻痹

　　14、关于周期性麻痹，下列哪项不对( )。

　　A.原因常不明

　　B.无肌张力增高

　　C.发作后可自行缓解

　　D.发作时血钾高

　　E.腱反射减弱

　　15、有关癔症发作与癫痫大发作的鉴别要点，以下哪种说法不正确( )。

　　A.癫痫大发作时意识完全丧失

　　B.癫痫大发作时瞳孔多散大且对光反应消失

　　C.癫痫大发作常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁

　　D.癫痫大发作抽搐无规律性

　　E.癫痫大发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征变化

　　16、内生性软骨瘤的治疗方案应选择( )。

　　A.刮除植入松质骨

　　B.肿瘤段切除

　　C.必要时可行人工关节置换手术

　　D.截肢术

　　E.放疗、化疗、手术相结合

　　17、在我国泌尿生殖系统肿瘤最常见的是( )。

　　A.肾癌

　　B.肾盂癌

　　C.前列腺癌

　　D.膀胱癌

　　E.阴茎癌

　　18、骨盆出口横径指哪项( )。

　　A.坐骨结节中段外侧缘之间的距离

　　B.坐骨结节前端内侧缘之间的距离

　　C.坐骨结节后端外侧缘之间的距离

　　D.坐骨结节后端内侧缘之间的距离

　　E.坐骨结节前端外侧缘之间的距离

　　19、关于月经的叙述，下列哪项正确( )。

　　A.初潮时多为有排卵性月经

　　B.两次月经的间隔时间为1个月经周期

　　C.月经周期的长短主要取决于分泌期的长短

　　D.正常月经失血量不少于80ml

　　E.月经血是凝固的，至少有小血块

　　20、早期诊断双胎妊娠最可靠的依据( )。

　　A.B型超声检查

　　B.多普勒胎儿仪检查

　　C.β-hCG

　　D.尿E3值

　　E.L/S比值

　　21、下列何种情况与双胎妊娠无关( )。

　　A.胎膜早破

　　B.早产

　　C.胎位异常

　　D.胎盘早剥

　　E.胎盘功能不全

　　22、妇科检查时，下述哪项是不对的( )。

　　A.盆腔检查前应首先排空膀胱

　　B.每检查一个病人应更换臀垫

　　C.查内诊前应消毒外阴

　　D.避免月经期内诊检查

　　E.未婚者禁内诊检查

　　23、老年性阴道炎的治疗可在阴道内放置少量( )。

　　A.孕激素

　　B.雌激素

　　C.雄激素

　　D.糖皮质激素

　　E.促性腺激素

　　24、小儿体重在2岁至12岁时每年增长约( )。

　　A.1kg

　　B.2kg

　　C.3Kg

　　D.4kg

　　E.5kg

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　　25、麻疹疫苗的初种年龄为( )。

　　A.4个月

　　B.5个月

　　C.6个月

　　D.7个月

　　E.8个月

　　26、治疗佝偻病激期维生素D口服法剂量是( )。

　　A.1万～2万IU/d

　　B.2万～3万IU/d

　　C.1万～2万IU/d

　　D.3～4万HJ/d

　　E.5万IU/d

　　27、结核性脑膜炎出现颅神经障碍最常见的为( )。

　　A.外展神经

　　B.面神经

　　C.听神经

　　D.舌咽神经

　　E.迷走神经

　　28、对于患支原体肺炎的患儿，首选抗生素是( )。

　　A.红霉素

　　B.青霉素

　　C.氨苄青霉素

　　D.先锋霉素

　　E.庆大霉素

　　29、医疗活动中最基本、最重要的人际关系是( )。

　　A.医患关系

　　B.医疗团体与社会的关系

　　C.医护关系

　　D.国际关系

　　E.护患关系

　　30、医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益，应承担的法律责任中不包括( )。

　　A.处分

　　B.没收违法所得

　　C.吊销医师执业证书

　　D.民事责任

　　E.刑事责任

　　二、A2型题

　　31、动作电位沿运动神经纤维传导抵达神经--肌接头部位时，轴突末梢释放Ach，使终板膜产生终板电位，然后在什么部位引发动作电位( )。

　　A.肌细胞膜

　　B.接头后膜

　　C.终板膜

　　D.横管膜

　　E.三联管膜

　　32、某肠痉挛截瘫患者在炎热环境中服用阿托品后，出现发热副作用，将其转移至凉爽环境后，未做其他处理，体温即自行恢复正常，该患者最可能发热的原因是( )。

　　A.散热中枢功能障碍

　　B.产热中枢功能障碍

　　C.调定点上移

　　D.发汗功能障碍

　　E.下丘脑体温调节功能障碍

　　33、30岁男性，以急性阑尾炎住院。早期腹痛位于脐周，伴恶心、呕吐。其腹痛发生机制是( )。

　　A.牵涉痛

　　B.反射性腹痛

　　C.躯体性腹痛

　　D.中枢性腹痛

　　E.内脏性腹痛

　　34、女性，30岁，反复上腹痛3年，近日腹胀伴呕吐，吐物量多，有隔餐食物。抗酸治疗无效。查：上腹有震水音。最可能的诊断是( )。

　　A.胃粘膜脱垂症

　　B.十二指肠淤滞症

　　C.消化性溃疡并幽门梗阻

　　D.胃癌

　　E.胃下垂

　　35、男，48岁。其父、兄皆死于肝癌。黑便2天。检查：消瘦，巩膜黄染，肝肋下5cm，质地坚硬，表面高低不平，有结节感。拟诊原发性肝癌。实验室检查所见如下，哪项无确诊价值( )。

　　A.B超：肝实质性肿块，门静脉栓子形成

　　B.CT：有内局灶性密度减低区，边缘模糊

　　C.核素肝显像：肝内占位性病灶，病灶区放射性增强

　　D.AFP值升高达280μg/L

　　E.肝穿刺活组织检查找到肝癌细胞

　　36、女，28岁，有肺结核病史，常有低热、咳嗽、咳痰、盗汗，伴有咯血，两个月来出现腹泻和右下腹痛，无脓血便。以下检查有助于肠结核的诊断，但需除外哪项( )。

　　A.小肠活检

　　B.钡剂灌肠注意回盲部变化

　　C.小肠钡餐检查

　　D.结肠镜回盲部活检

　　E.大便结核杆菌培养

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　　37、男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史。近期无服药史。查：BP8.0/5.3kPa，脉搏130次/分，首选的措施是( )。

　　A.口服抑酸药

　　B.补充血容量

　　C.冰盐水洗胃

　　D.口服去甲肾上腺素

　　E.内镜下出血

　　38、男性，20岁，反复出现咯血1周，进行性少尿5天，血压160/100mmHg，尿蛋白(+++)，红细胞满视野。入院后病情进行性恶化，出现肾功能衰竭，急需采取的治疗( )。

　　A.止血药物应用

　　B.降低血压

　　C.纠正酸中毒

　　D.应用强地松

　　E.血液透析

　　39、女性，39岁，贫血出血感染，全血细胞减少，外周血未见幼稚细胞，为鉴别非白血性白血病与再生障碍性贫血，应检查( )。

　　A.肝脾淋巴结有否肿大

　　B.网织红细胞多少

　　C.骨髓增生程度及原始细胞多少

　　D.皮肤粘膜有无浸润

　　E.巨核细胞多少

　　40、某男，60岁，慢性起病，病程三月，腹痛腹泻数次，伴里急后重，为粘液脓血便，病人消瘦明显，病人被诊断为菌痢，尚需与哪种疾病鉴别( )。

　　A.结肠癌

　　B.伤寒

　　C.霍乱

　　D.病毒性肠炎

　　E.血吸虫病

　　41、男，19岁，从7m高处坠落后腹痛30分钟查体：面色苍白，血压60/45mmHg，脉搏120次/分，全腹压痛及反跳痛。为明确有无内脏损伤，下列哪项检查应最先进行( )。

　　A.胸腹部X线摄片

　　B.腹部B超

　　C.腹部CT

　　D.诊断性腹腔穿刺

　　E.血红蛋白及红细胞比容检查

　　42、男性，47岁，右上腹痛伴有明显黄疸，BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张，为确定诊断应选择哪一项检查( )。

　　A.核素肝扫描

　　B.十二指肠低张造影

　　C.PTC

　　D.ERCP

　　E.MRI

　　43、男患，11岁。发热，胸痛，咳嗽约2周，近5天有呼吸困难。体温39℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，胸片见：第七后肋高度有液平面，胸穿抽出稀薄脓汁，治疗方法主要是( )。

　　A.周身抗生素治疗

　　B.周身支持疗法

　　C.胸腔闭式引流

　　D.胸腔穿刺排脓

　　E.胸腔内注入抗生素

　　44、82岁老人，左环指末节离断伤并环指掌侧面有纵行长约6cm皮裂伤，考虑治疗方法是( )。

　　A.指骨短缩，右掌侧面皮肤直接缝合

　　B.示指残端做邻指皮瓣掌侧面皮肤缝合

　　C.示指残端做中厚植皮，掌侧面皮肤直接缝合

　　D.短缩指骨缝皮肤，掌侧面创口做“Z”字成型缝合

　　E.换药待其自然愈合

　　45、24岁，G2P1，孕30周，阴道流血3天，增多2小时，急诊入院，查血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，脉搏：112次/分，宫底剑突下三横指，臀先露，LSA，胎心：136次/分，有规则宫缩。为进一步确诊，首先进行( )检查。

　　A.肛查

　　B.明道检查

　　C.B型超声检查

　　D.颈管内指诊

　　E.腹部平片

　　46、21岁，停经2个月，二天前在外自行坠胎，体温38.8℃，脉搏130次/分，血压正常，白细胞10×109/L，中性90，子宫如孕2个月大小，软，有压痛，经抗炎治疗，感染未能控制，突然大量阴道出血，下列哪项处理为宜( )。

　　A.催产素肌肉注射

　　B.卵圆钳轻取胚胎，术后应用抗生素

　　C.抗生素及催产素

　　D.即刻刮宫除去病灶

　　E.抗生素及止血药物

　　47、55岁女性，绝经5年，近3个月阴道水样白带，近半个月出现阴道间断少量流血。查宫颈光滑，宫体稍大且软，附件未扪及。诊刮出多量质脆内膜。本例最可能的诊断为( )。

　　A.颈管腺癌

　　B.子宫内膜增生过长

　　C.子宫内膜息肉

　　D.子宫内膜癌

　　E.输卵管癌

　　48、一婴儿突发惊厥，无热，反复发作3次，惊厥后意志清，活泼如常，患儿为人工喂养，极少户外活动，未服鱼肝油，查体：出牙延迟，哈氏沟明显，方颅，血钙l.0mmol/L、最确切的诊断为( )。

　　A.佝偻病早期

　　B.佝偻病的活动期

　　C.维生素D缺乏性手足抽搐症

　　D.低血糖症

　　E.低血镁症

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　　49、9岁的女孩，因患风湿热住院，经治疗后症状、体征消失，出院后要进行预防复发的指导，首选药物及方法是( )。

　　A.青霉素，每次60万单位，每日2次，共10天

　　B.青霉素，每次60万单位，每日2次，共14天

　　C.青霉素，每次60万单位，每日2次，共20天

　　D.长效青霉素，每次120万单位，每月1次，共5年

　　E.长效青霉素，每次120万单位，每月2次，共5年

　　50、医生甲在为一孕妇检查高血压原因时，怀疑胎儿可能有先天缺陷。患者的高血压缓解后再没有就诊。该患者后生育一畸形儿。医生在怀疑有先天缺陷时( )。

　　A.可以不诊察

　　B.患者有要求时给诊察

　　C.患者有要求时给产前诊断

　　D.应当进行产前诊断

　　E.以上都不是

　　三、A3型题

　　女性，28岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年，日常活动即出现胸闷、气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄。

　　51、关于洋地黄类制剂，下列哪项是正确的( )。

　　A.可静脉注射西地兰0.2mg/d

　　B.可口服地高辛0.25mg/d

　　C.可大剂量口服地高辛

　　D.禁止服洋地黄类制剂

　　E.先给大剂量地高辛，达有效浓度后改为维持量

　　男，74岁，发现血压高20余年，胸闷、气短2年，诊断为高血压心脏病，1小时前情绪激动后出现上述症状加重，咯粉红色泡沫状痰。查体：血压190/100mmHg，端坐呼吸，心界向左下扩大，心率110次/分，双肺底湿性啰音，下肢无水肿。

　　52、该患者目前的诊断为( )。

　　A.急性支气管炎

　　B.急性左心衰竭

　　C.全心衰竭

　　D.急性心肌梗死

　　E.变异性心绞痛

　　男性，34岁，劳累后气急1年，近2月来乏力、纳差伴腹胀就诊。体检：颈静脉充盈显著，心界轻度增大，心率100次/分，律齐，可闻及舒张早期额外心音。两肺呼吸音清，肝因大量腹水未能扪清，下肢水肿X线检查示右侧胸腔轻至中度积液，心影呈三角形，搏动减弱，左、右心缘平直，未见心包钙化影。

　　53、本例最可能诊断是( )。

　　A.扩张型心肌病

　　B.限制性心肌病

　　C.风心病

　　D.心包缩窄

　　E.肝硬化

　　男性，39岁，近期出现上腹不适，乏力，就医发现AFP>500μg/L，B超检查结果为正常肝脏声像图，查体未见异常。

　　54、为明确定位诊断最优选的检查为( )。

　　A.反复B超检查

　　B.肝脏CT检查

　　C.肝脏MRI检查

　　D.放射性核素肝显像

　　E.X线肝血管造影

　　男，35岁，反复上腹部疼痛6年，多于每年秋季发生，疼痛多出现于餐前，进餐后可缓解，近2日疼痛再发，伴反酸。体检发现剑突下压痛，HB10g/L。粪便隐血+++。

　　55、应首先采取哪项治疗( )。

　　A.紧急输血

　　B.6-氨基己酸静脉滴注

　　C.质子泵抑制静脉滴注

　　D.生长抑素静脉滴注

　　E.血管升压素静脉滴注

　　男，22岁，高热一周应用抗生素治疗无效。胸骨压痛明显，肝脾肋下未触及。入院次日起出现皮肤多处片状疯斑、血尿，肌内注射局部渗血不止，血压 12/8kPa。白细胞3.2×109/L，血红蛋白50g/L，血小板4×109/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占 85%。

　　56、获得完全缓解后的治疗策略是( )。

　　A.化疗与全反式维A酸交替治疗

　　B.单用全反式维A酸维持治疗

　　C.定期联合化疗

　　D.中剂量阿糖胞苷强化治疗

　　E.停药，定期随诊

　　女性，35岁，因多食，肥胖，闭经，血糖高1年就诊，体检;身高160cm，体重75kg，腹部，臀部脂肪堆积，紫纹(+)，血压：170/100mmHg，血糖10.1mmol/L，初诊皮质醇增多症。

　　57、下述哪项检查对确诊最有意义( )。

　　A.血皮质醇节律测定

　　B.24小时尿游离皮质醇测定

　　C.24小时尿17-羟，17-酮测定

　　D.血ACTH测定

　　E.OGTT

　　女性，发热起病，乏力腹胀，食欲不振，发病第9天出现躁动不安，神志不清，巩膜及皮肤深度黄染，肝界缩小，注射部位可见瘀斑，血胆红素定量300μmol/L，ALT150U/L，血清白蛋白29g/L。

　　58、下列哪项治疗措施是不正确的( )。

　　A.口服乳果糖

　　B.静点含短链脂肪酸脂肪乳

　　C.静点支链氨基酸

　　D.精氨酸静点

　　E.左旋多巴鼻饲

　　9岁男孩，近1周前出现食欲不振、恶心、呕吐，活动减少，伴有发热，体温在37～38℃之间。近2天出现尿黄来医院就诊。出生时注射过乙型肝炎疫苗。检查：巩膜黄染，肝肋下1.5cm，脾未触及，化验ALT980U/L，T-Bil 116.5μmol/L，anti-HBs阳性。

　　59、应进一步做哪项检查，以确诊病原( )。

　　A.anti-HAV IgG

　　B.乙肝五项

　　C.anti-HAV IgM

　　D.腹部CT

　　E.胸部平片

　　女性，42岁，二个月来，情绪低落，兴趣索然，自觉“高兴不起来”，生不如死，“自己的脑子不灵了”，“像是生了锈的机器”，认为自己成了家庭和社会的累赘，“成了废物”，有胸闷、心悸、心慌的症状，自认为有严重心脏病，不能治愈;主动性言语及活动明显减少，生活被动，愿独处。曾多次自杀未遂，睡眠不好，早醒。

　　60、该病人的思维表现不包括( )。

　　A.思维云集

　　B.思维迟缓

　　C.自杀企图

　　D.疑病观念

　　E.自责自罪观念

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　　男，10岁，头面部，四肢及会阴部火焰烧伤4小时，烧伤总面积50%BSA，深Ⅱ度20%，Ⅲ度30%，烦躁不安，手足湿冷，心率160次/分，呼吸25次/分，伤后无尿。

　　61、实验室检查最可能的发现是( )。

　　A.血白细胞总数增高，血小板低

　　B.血电解质检查异常

　　C.红细胞比容增高

　　D.血CO2CP降低，尿素氮增高

　　E.尿蛋白阳性，有血红蛋白尿

　　37岁，已婚，农村妇女，2年来感下腹隐痛不适。12小时前突起转移性右下腹痛，伴恶心，呕吐，发热，查：右下腹明显压痛，反跳痛，肌紧张，血常规WBC17×109/L，N 0.88，尿常规无异常。

　　62、术后4天，下腹坠胀不适，便次增多，里急后重，排尿困难，应考虑( )。

　　A.急性胃肠炎

　　B.泌尿系感染

　　C.急性附件炎

　　D.直肠癌

　　E.盆腔脓肿

　　患儿4岁，其母提拉其手上台阶时，出现患儿哭闹，右肘疼痛，不思活动。查体：右肘关节无肿胀，未见明显畸形，X线片未见明显异常征象

　　63、正确的治疗方法应是( )。

　　A.单纯手法复位

　　B.全麻下行手法复位

　　C.切开复位并内固定

　　D.手法复位后患肘外固定2周

　　E.手术松解卡压的神经

　　男性，65岁，6周前曾有轻微头部外伤，近1周头痛伴渐进性右侧肢体无力

　　64、最可能的诊断是( )。

　　A.亚急性硬膜下血肿

　　B.亚急性硬膜外血肿

　　C.慢性硬膜下血肿

　　D.慢性硬膜外血肿

　　E.急性硬膜下血肿

　　32岁妇女，孕3产2，阴道排液及接触性出血3月。一般状态良好，妇查：宫颈轻糜，宫体前位。大小正常，活动好，双附件(-)，宫颈活检为，宫颈鳞癌细胞呈泪滴状向间质浸润，深度<5mm，无病灶融合及脉管侵犯。

　　65、应采用何种治疗方法( )。

　　A.宫颈锥形切除术

　　B.经腹子宫切除术

　　C.放射治疗

　　D.广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术

　　E.扩大性子宫切除术

　　患者，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。

　　66、上述患者，术后3个月，仍有阴道流血，子宫大，hCG值无下降，伴有咳嗽，进一步治疗应为( )。

　　A.观察经过

　　B.化疗

　　C.抗结核

　　D.抗炎

　　E.手术行子宫切除

　　患者女性，27岁，婚后3年未孕，且出现月经不规律，近半年出现闭经、发胖

　　67、最可能的诊断是( )。

　　A.闭经-溢乳综合征

　　B.卵巢早衰

　　C.子宫性闭经

　　D.下丘脑性闭经

　　E.多囊卵巢综合征

　　患儿男，2个月。自出生后反复患病毒性肺炎，在新生儿期曾多次抽搐，目前又因鹅口疮来院诊疗。查体：眼距宽，人中短，两耳位置低，心前区3～4肋间可听到粗糙的全收缩期杂音。

　　68、在下列检查中哪一项不会在此病患儿出现( )。

　　A.末梢血淋巴细胞<1.2×109/L

　　B.植物血凝素试验阴性

　　C.胸部X线检查胸腺发育不良

　　D.结核菌素试验阴性

　　E.血清抗体水平很低或缺如

　　患儿，1.5岁。因发热2天后右下肢不能站立而就诊。追问病史，既往未接种各种疫苗，体检：体温37.6℃，神志清，咽红，心肺正常，腹软，右下肢肌力I级，膝反射未引出，住院后诊断为脊髓灰质炎。

　　69、脊髓灰质炎临床典型经过是( )。

　　A.潜伏期，前驱期，瘫痪期，恢复期，后遗症期

　　B.潜伏期，瘫痪前期，瘫痪期，恢复期，后遗症期

　　C.潜伏期，前驱期，瘫痪前期，瘫痪期，恢复期

　　D.前驱期，瘫痪前期，瘫痪期，恢复期，后遗症期

　　E.潜伏期，前驱期，瘫痪前期，瘫痪期，恢复期，后遗症期

　　用尿糖定性试验检查糖尿病病人和正常成年人各500名，结果糖尿病病人中有300例阳性，200例阴性，正常成年人有50例阳性，450例阴性。

　　70、尿糖定性试验筛检糖尿病的灵敏度为( )。

　　A.200/500×100/100=40%

　　B.300/500×100/100=60%

　　C.50/500×100/1000=10%

　　D.450/500×100/100=90%

　　E.100/500×100/100=20%

　　四、B1型题

　　A.中性粒细胞

　　B.嗜碱粒细胞

　　C.嗜酸粒细胞

　　D.淋巴细胞

　　E.血小板

　　71、释放组胺引起过敏症状的细胞是( )。

　　A.运输铁

　　B.运输铜

　　C.能与细胞外血红蛋白结合

　　D.是丝氨酸蛋白酶的抑制剂

　　E.运输胆红素

　　72、α1-抗胰蛋白的主要功用是( )。

　　A.干酪样坏死

　　B.脂肪坏死

　　C.坏疽

　　D.纤维素样坏死

　　E.液化性坏死

　　73、产后子宫内膜炎( )。

　　A.去甲肾上腺素

　　B.间羟胺

　　C.肾上腺素

　　D.麻黄碱

　　E.多巴胺

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　　74、明显收缩肾血管，最易引起急性肾衰竭的是( )。

　　A.氯沙坦

　　B.普奈洛尔

　　C.硝苯地平

　　D.依那普利

　　E.氢氯噻嗪

　　75、通过拮抗AT1受体而降低血压的是( )。

　　A.可引起外周神经炎

　　B.可引起视神经炎

　　C.对动物有致畸形作用

　　D.可引起耳鸣，耳聋

　　E.可引起关节疼痛

　　76、乙胺丁醇( )。

　　A.细菌的运动

　　B.细菌的粘附

　　C.细菌的耐热特性

　　D.细菌的基因重组

　　E.细菌的细胞分裂

　　77、菌毛( )。

　　A.Ag的抑制性调节

　　B.抗体的抑制性调节

　　C.免疫细胞的抑制性调节

　　D.MHC对免疫应答的调节

　　E.补体反馈的调节

　　78、嗜酸粒细胞的作用属于( )。

　　A.支气管哮喘

　　B.支气管扩张

　　C.喘息型慢性支气管炎

　　D.支气管肺癌

　　E.浸润型肺结核

　　79、限局性吸气性哮鸣音( )。

　　A.心尖部舒张中晚期隆隆样杂音

　　B.胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音

　　C.心尖部全收缩期吹风样杂音

　　D.胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音

　　E.胸骨左缘第4、5肋间收缩期杂音

　　80、二尖瓣关闭不全( )。

　　A.胃酸升高

　　B.胃酸明显减少

　　C.胃酸明显增高

　　D.胃酸常减少

　　E.胃酸正常或减少

　　81、胃癌( )。

　　A.渗出型

　　B.粘连型

　　C.干酪型

　　D.可确定结核性腹膜炎

　　E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值

　　82、腹水动物接种阳性( )。

　　A.胰岛素

　　B.格列吡嗪

　　C.格列喹酮

　　D.氯磺丙脲

　　E.丁福明

　　83、使用后可引起水肿( )。

　　A.大脑中动脉

　　B.大脑后动脉

　　C.大脑前动脉

　　D.椎动脉

　　E.基底动脉

　　84、供应延髓外侧部血液的血管是( )。

　　A.中枢神经系统脱髓鞘疾病

　　B.周围神经系统脱髓鞘疾病

　　C.神经-肌肉传递障碍性疾病

　　D.血清钾低

　　E.黑质致密区含黑色素的神经元缺失

　　85、震颤麻痹( )。

　　A.内镜检查

　　B.脱落细胞检查

　　C.超声波断层检查

　　D.甲胎蛋白定量测定

　　E.选择性动脉造影

　　86、是一种非侵入性检查方法( )。

　　A.急性化脓性骨髓炎

　　B.类风湿性关节炎

　　C.化脓性关节炎

　　D.股骨头缺血性坏死

　　E.急性脓肿

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　　87、女，17岁，左膝关节肿痛半月，伴高热，局部皮肤温度高，拒动，浮髌试验阳性，诊断是( )。

　　A.结石，损伤，肿瘤或结核

　　B.盆腔内疾病

　　C.先天性畸形

　　D.前列腺增生症

　　E.包皮过长

　　88、老年男性泌尿系梗阻常见原因( )。

　　A.伤后3小时内出现症状

　　B.伤后3天内出现症状

　　C.伤后3天～3周内出现症状

　　D.伤后3周后出现症状

　　E.伤后3个月后出现症状

　　89、急性颅内血肿指( )。

　　A.9cm

　　B.10cm

　　C.11cm

　　D.12cm

　　E.13cm

　　90、坐骨棘间径平均是( )。

　　A.硫酸镁

　　B.催产素

　　C.麦角新碱

　　D.前列腺素

　　E.甘露醇

　　91、4小时尿量<100ml者不用( )。

　　A.皮样囊肿

　　B.粘液性囊腺瘤

　　C.浆液性囊腺瘤

　　D.纤维瘤

　　E.库肯勃瘤

　　92、最易发生蒂扭转( )。

　　A.保留卵巢功能手术

　　B.观察

　　C.性激素治疗

　　D.病灶清除

　　E.根治术

　　93、无子女，迫切要求生育，病变累及卵巢者( )。

　　A.期待疗法

　　B.药物疗法

　　C.保守手术

　　D.保留卵巢功能手术

　　E.根治性手术

　　94、症状和病变均严重的无生育要求的子宫内膜异位症患者可考虑( )。

　　A.1000ml

　　B.700ml

　　C.660ml

　　D.500ml

　　E.300ml

　　95、3个月婴儿每日所需8%的糖牛奶量为( )。

　　A.刷毛长30～35mm，宽11～12nun

　　B.3～4排刷毛，高11～12mm

　　C.刷柄颈部略弯

　　D.刷毛的毛面成V型或U型

　　E.电动牙刷

　　96、适应戴固定矫器患者刷牙( )。

　　A.自由联想疗法

　　B.森田疗法

　　C.患者中心疗法

　　D.系统脱敏疗法

　　E.支持疗法

　　97、以人本主义理论为基础的疗法是( )。

　　A.角色行为缺如

　　B.角色行为冲突

　　C.角色行为减退

　　D.角色行为强化

　　E.角色行为异常

　　98、期望继续享有病人角色所获得的利益，是病人角色的( )。

　　A.在医患交往中，双方互相平等、尊重、信任、合作，强调维护病人各项自主权

　　B.在医患交往中，双方严格遵行底线义务，不伤害对方基本权益，强调惩戒性法律机制

　　C.在医患交往中，临床医师合理运用仪器设备，强调不做仪器设备的奴隶

　　D.在医患交往中，医师救死扶伤，强调自我奉献

　　E.在医患交往中，医师不为罪犯提供医学服务，强调政治立场

　　99、当今医患关系法制化趋势对医德的突出要求是( )。

　　A.医务人员分工不同，但人格平等

　　B.医务人员分工不同，但工作目标一致

　　C.医务人员分工不同，各有明确职责，工作目标一致

　　D.医务人员分工不同，彼此依赖，共同负责

　　E.医务人员分工不同，且各有专长，彼此依赖

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　　参考答案

　　第1题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆考点13：牵张反射机制;

　　牵张反射属于肌肉的本体感受性反射。腱反射和肌紧张的感受器都是肌梭。

　　1.肌梭：肌梭是一种受肌肉长度变化或感受牵拉刺激的特殊的梭形感受装置，肌梭外层为一结缔组织囊，囊内所含肌纤维称为梭内肌纤维，囊外一般肌纤维则称为梭外肌纤维。

　　肌梭与梭外肌纤维呈并联关系。梭内肌纤维的收缩成分位于纤维两端，而感受装置位于中间部，两者呈串联关系。梭内肌纤维分核袋纤维和核链纤维两类。肌梭的传入神经纤维也有Ⅰa和Ⅱ类纤维两类，前者之末梢呈螺旋形环绕于核袋纤维和核链纤维的感受装置部位;后者之末梢呈花枝状分布于核链纤维的感受装置部位。两类纤维都终止于脊髓前角的α运动神经元。α运动神经元发出α传出纤维支配梭外肌纤维。γ运动神经元是脊髓前角的另一类运动神经元，它发出的γ传出纤维支配梭内肌纤维，其末梢有两种：一种为板状末梢，支配核袋纤维;另一种为蔓状末梢，支配核链纤维。

　　2.反射过程：当肌肉受外力牵拉时，梭内肌感受装置被动拉长，使螺旋形末梢发生变形而导致Ⅰa类纤维的神经冲动增加，在一定范围内，神经冲动频率与肌梭被牵拉程度成正比，肌梭的传入冲动引起支配同一肌肉的α运动神经元活动和梭外肌收缩，从而形成一次牵张反射反应。刺激γ传出纤维并不能直接引起肌肉收缩，因为梭内肌收缩的强度不足以使整块肌肉缩短，但γ传出纤维的活动可使梭内肌收缩，从而牵拉核袋感受装置部分，并引起Ⅰa类传入纤维放电，再导致肌肉收缩。所以下传出放电增加可增加肌梭的敏感性。在整体情况下，γ传出系统的运动神经元在很大程度上还受到来自许多高位中枢下行传导通路的调节，通过调节和改变肌梭的敏感性和身体不同部位的牵张反射的阈值，以适应姿势控制的需要。核链纤维上Ⅱ类纤维的功能可能与本体感觉的传入有关。

　　第2题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点7：伤寒;

　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特征是全身单核吞噬细胞系统增生，以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。

　　1.病理变化

　　(1)肠道病理变化：病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结，根据发病过程和病变特点分四期，每期持续时间为一周。

　　髓样肿胀期：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面，色灰红，质软、似脑沟回，集合淋巴小结病变最典型。镜下巨噬细胞增生明显，常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，称为伤寒细胞，由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。

　　坏死期：髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。

　　溃疡期：由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、常深达粘膜下层的溃疡。坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴平行呈椭圆形，孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形。

　　愈合期：肉芽组织增生填补溃疡性缺损，并由边缘上皮再生覆盖。

　　(2)肠道外病理变化：由于毒血症和败血症，病人出现持续高热，中毒性心肌炎可引起相对缓脉，单核巨噬细胞系统增生引起脾肿大，其他如皮肤玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性坏死)、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适、右下腹国压育等临床表现。粪便细菌培养在病程第二同起为阳性且逐渐增高，在第3～5周阳性率可达85%。若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者。

　　2.合并症

　　肠出血可发生失血性休克。肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。

　　第3题

　　试题答案：A

　　第4题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点14：呼吸节律变化及临床意义;

　　正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下，可出现呼吸节律改变：

　　1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

　　一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。

　　2.间停呼吸(Biots呼吸)

　　表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。

　　以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。

　　临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常发生在临终前。潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足。

　　3.抑制性呼吸

　　指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。

　　4.叹息样呼吸

　　一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

　　第5题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点37：杂音的听诊要点;

　　1.最响部位

　　杂音的最响部位与病变部位、血流方向和介质有关。如杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变;杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变;在肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变;在胸骨下端最响，提示三尖瓣病变。如胸骨左缘第3.4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室间隔缺损;胸骨左缘第2.3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。

　　2.时期

　　不同时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄，故听诊时一定要区分杂音出现的时期。按心动周期的变化，一般分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音，注意与连续性杂音区别。按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长短，进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音，如二尖瓣狭窄的杂音，出现在舒张中、晚期，二尖瓣关闭不全的杂音占据整个收缩期甚至可遮盖第一心音，称全收缩期杂音。主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音。主动脉瓣关闭不全的杂音则在舒张早期出现。一般认为，舒张期和连续性杂音均为病理性器质性杂音，收缩期杂音则有器质性和功能性两种，应注意区别。

　　3.性质

　　杂音的性质是指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同。临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样等。此外，还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变。吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，一般呈高调。柔和的风样杂音常为功能性杂音;典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅素性心脏病等。鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音，调高而尖，似某种鸟鸣，常见者如鸥鸣，可见于风湿性心脏瓣膜病。

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　　4.传导

　　杂音可沿血流方向或经周围组织传导。杂音越响，传导越广，故根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导;狭窄时舒张期杂音较局限。主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导;关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖。三尖瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部;三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部。

　　5.强度

　　(1)影响因素：杂音的强度取决于①狭窄程度：一般来说狭窄越重，杂音越强;但极度狭窄时，通过的血流极少，则杂音反而减弱或消失;②血流速度：速度越快，杂音越强;③压力阶差：狭窄口两侧压差越大，杂音越强;④心肌收缩力，心力衰竭时，心机收缩力减弱，杂音减弱，心衰纠正后，收缩力增强，压力阶差增大，杂音增强。

　　(2)杂音形态：杂音强度的变化在心音图记录中构成一定形态，通过听诊也能分辨。常见的有5种形态：①递增型杂音：杂音开始较弱，逐渐增强，如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音;②递减型杂音：杂音开始较强以后逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音;③递增递减型杂音：又称菱形杂音，即杂音开始较弱，逐渐增强又逐渐减弱，如主动脉瓣狭窄时收缩期杂音;④连续性杂音：杂音由收缩期开始(S1后)逐渐增强，至S2时达最高峰，在舒张期逐渐减弱，直至下一心动周期的S1前消失。其形态实际上是一个跨越收缩期和舒张期的大菱型杂音。菱峰在S2处，如动脉导管未闭时的杂音;⑤一贯型杂音：杂音的强度始终保持大体一致，如二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音。

　　(3)强度分级

　　(4)记录方法：杂音的级别为分子，6级分类法为分母，例如，响度为2级，则记为2/6级杂音。

　　6.体位、呼吸的运动对杂音的影响

　　(1)体位改变：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显;前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音;仰卧则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。

　　(2)呼吸的影响：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多，从而使与右心相关的杂音(如三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全)增强。深呼气时，胸腔内压上升，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。

　　(3)运动的影响：使心率增快，心搏增强，在一定范围内杂音亦增强。

　　第6题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：肺脓肿的治疗;

　　急性病例的治疗原则是抗菌、痰液引流。

　　1.抗菌

　　(1)全身用药：首选青霉素240～1000万U/d静滴，疗程8～12周。停药指征：体温正常、脓痰消失、X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。如为脆弱类杆菌对青霉素不敏感，可于治疗初期加用甲硝唑0.4g，日服3次，或替硝唑1.0 g，日服1次(首日加倍)。对青霉素过敏者，改用克林霉素、红霉素。当疗效不佳时，可根据细菌培养的药物敏感试验调整抗菌药。

　　(2)局部用药：经环甲膜穿刺、经鼻导管气管滴入抗生素，或经纤支镜滴入药物。

　　2.引流

　　排出脓痰，促进愈合。方法：体位引流(高热、大咯血、极度衰弱者忌)、充分补液、溶痰祛痰药、超声雾化吸入;必要时行纤支镜检查，了解阻塞原因，吸除坏死组织、异物，并吸引脓液引流。

　　3.手术

　　适用于内科积极治疗无效的慢性肺脓肿，反复咯血，合并支气管扩张者，引流不畅疑有癌肿阻塞者，并发脓胸、支气管胸膜瘘者。

　　第7题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点7：心绞痛的诊断与鉴别诊断;

　　1.心绞痛的分型与诊断

　　心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型(劳力性)心绞痛和不稳定型心绞痛(包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等。变异型心绞痛名称保留)。所谓稳定型(劳力性)心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

　　根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素以及发作时的心电图改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难时可以行冠状动脉造影。

　　2.心绞痛的鉴别诊断

　　(1)急性心肌梗死：疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特异性改变与演变，心肌坏死标识物增高。

　　(2)其他疾病引起的心绞痛，严重的主动脉办狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。

　　(3)心脏神经官能症：胸痛为短暂(几分钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常有其他神经衰弱的症状。

　　(4)肋间神经痛。

　　(5)不典型疼痛：还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡病、胰胆疾病、颈椎病等相鉴别。

　　第8题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：亚急性感染性心内膜炎发病相关因素;

　　1.血流动力学因素

　　亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。

　　2.非细菌性血栓性心内膜病变

　　心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

　　3.暂时性菌血症

　　各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

　　4.细菌感染无菌性赘生物

　　感染与否取决于：(1)发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量;

　　(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因;大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。

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　　第9题

　　试题答案：E

　　第10题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点17：溶血性贫血的临床表现及诊断步骤;

　　1.临床表现

　　急性溶血性贫血时，短期内大量血管内溶血，起病急骤，可出现严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战、高热、血红蛋白尿和黄疸，严重者可出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。

　　慢性溶血性贫血以血管外溶血多见，可表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。

　　2.诊断步骤

　　临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞缺陷或寿命缩短的证据，即可确诊。诊断步骤如下：

　　(1)详细询问病史：如是否有肯定的物理、机械、化学、感染和输血因素。红细胞外部因素所致的溶血性贫血较易明确，如若有家族贫血史，则提示遗传性贫血。

　　(2)认真进行体格检查：注意是否有皮肤粘膜苍白、黄染，肝、脾肿大，是否有其他系统的特殊体征。

　　(3)详细的实验室检查：血常规、网织红细胞计数、血涂片、溶血的相关实验室检查、(Coombs试验、酸溶血试验、红细胞脆性试验等)、骨髓象检查。

　　第11题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：腺垂体功能减退症的病因及临床表现;

　　1.病因

　　(1)垂体及附近肿瘤压迫浸润：为本症最常见的病因，可压迫或破坏正常垂体而致本症。

　　(2)下丘脑病变。

　　(3)产后垂体缺血性坏死：多由于分娩后期大出血或产后败血症引起弥漫性血管内凝血(DIC)而引起垂体坏死所致，临床称为希恩(Sheehan)综合征。

　　(4)感染和炎症。

　　(5)蝶鞍区手术、放疗和创伤。

　　(6)其他，如垂体卒中、糖皮质激素长期治疗、空泡蝶鞍等。

　　2.临床表现

　　(1)一般最早出现FSH、LH、PRL不足症群：表现为性征发育不全或退化，性器官萎缩，性功能减退。临床上出现产后无乳，闭经不育，男性阳痿等。

　　(2)TSH不足症群：导致继发性甲状腺功能减退。

　　(3)ACTH不足症群：可继发肾上腺皮质功能减退。

　　(4)垂体内或其附近肿瘤压迫综合征。

　　第12题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆考点16：腰椎穿刺术;

　　1.适应证

　　各种原因引起的脑膜炎或脑炎、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、CNS血管炎及颅内转移瘤、脊髓病变、多发性神经根病变、椎管内注射药物、椎管造影。

　　2.禁忌证

　　颅内高压并有明显的视盘水肿、怀疑后颅凹肿瘤、腰穿部位局部有感染、出血倾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人侧卧位，屈颈抱膝，背弯成弓形，穿刺点一般取腰3～4间隙(二髂嵴最高点联线与背正中线的交点)，也可用腰2～3或腰4～5间隙。常规消毒、铺孔巾、戴手套等无菌操作，用利多卡因或普鲁卡因等作皮内、皮下浸润麻醉后，用穿刺针以垂直脊背方向缓慢刺人，当穿过韧带与硬膜时可感阻力突然减小，抽出针芯，如见脑脊液流出，则令病人全身放松，伸直下肢，即可测压、取脑脊液送检，然后将未污染的针芯插入，拔出穿刺针，敷以消毒纱布、胶布固定，嘱去枕平卧4～6小时，成人进针深度约为4～6cm，儿童2～4cm。

　　4.脑脊液检查

　　检查细胞(红、白、异常细胞)、生化和一些免疫指标，以助诊断。侧卧位腰穿脑脊液正常压力80～180mmH2O，超过或低于正常值，提示颅压增高或低颅压;白细胞数(0～5)×106/L，10个以上即为异常;蛋白质0.15～0.45g/L，中枢神经系统感染、占位、吉兰-巴雷综合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，细菌或真菌脑膜炎时常有葡萄糖和氯化物减少。

　　第13题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点8：动眼神经;

　　1.解剖生理

　　起自中脑上丘平面的动眼神经核，其纤维向腹侧走行，由中脑脚间窝穿出，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过，与后交通动脉平行(故颅底动脉瘤常有动眼神经损伤)，从眶上裂进入眶内，分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活动。动眼神经核上端的埃-魏核发出的副交感纤维终止于眶内睫状神经节，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，分别司瞳孔缩小和晶体变厚而视近物。

　　2.临床表现

　　(1)眼肌麻痹：可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。

　　①周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。

　　②核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。

　　③核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起。

　　④核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。

　　(2)复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改变

　　①瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。

　　②瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。

　　③瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。

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　　第14题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：周期性麻痹;

　　1.概述和临床表现

　　周期性麻痹是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性松弛瘫痪为特征的一组疾病，按照发作时血清钾浓度可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型。发病机制不明，内分泌机能失调可为其病因，但临床上常有查不出具体病因，可有家族史。

　　低钾型临床表现主要为突发躯干和四肢瘫痪，头面及内脏肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因过劳、进食过多碳水化合物、受寒或情绪紧张诱发。体格检查可见腱反射减弱，浅反射存在，浅深感觉正常，血钾低。高钾型病前常有受寒或服钾盐史，出现瘫痪时可伴有肌强直，血钾高。正常钾型发作时血钾正常，出现以肌无力为主的症状。

　　2.诊断要点

　　除外其他疾病，根据周期性发作病史和骨骼肌短暂性瘫痪即可确诊，辅助检查血钾浓度确定为哪一型。

　　3.治疗原则

　　(1)低钾型患者要及时补钾，避免过劳过饱过冷。

　　(2)高钾型患者要及时补钙对抗钾毒性，用高糖静滴降低血钾，平时控制钾的摄入。

　　(3)正常钾型患者及时补钠，平时应该采用高盐高糖饮食。

　　第15题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　癫痫大发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间;发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征变化。

　　考点：

　　☆☆☆考点3：癔症的诊断与鉴别诊断;

　　1.诊断要点

　　(1)有心理社会因素作为诱因。

　　(2)有下述表现之一者：癔症性遗忘;癔症性漫游;癔症性双重或多重人格;癔症性精神病;癔症性运动和感觉障碍;其他癔症形式。

　　(3)症状妨碍社会功能。

　　(4)有充分根据排除器质性病变和其他精神病、诈病。

　　2.鉴别诊断

　　对癔症诊断时应十分慎重，因它可“模拟”许多疾病的症状，故必须在充分了解癔症的病因、症状特点、病情经过的基础上，经详尽的体格检查、神经系统检查及必要的实验室检查，全面分析后才能做出诊断。常需与下列疾病作鉴别：

　　(1)癫大发作：癔症性的痉挛发作应与癫大发作相鉴别。癫大发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间;发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征变化。

　　(2)心因性精神障碍：临床上，首次发病的癔症性精神障碍易与心因性精神障碍相混淆。心因性精神障碍症状的发生、发展与精神刺激因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长。

　　(3)诈病：癔症的某些症状，由于患者的夸张或表演色彩，给人以一种伪装的感觉。但诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场所常矫揉造作，无一定的疾病过程与规律。

　　(4)其他疾病：癔症的失音、失聪、失语以及肢体运动障碍均需与相关的器质性疾病鉴别。后者的诊断在于详细的躯体检查与实验室检查的阳性发现，以及缺乏癔症的不符合生理解剖规律的特点，如癔症的失音在睡眠中可有梦呓，癔症者的症状不符合神经分布的规律等。但应注意的是，癔症有可能与躯体疾患共病，所以鉴别时要慎重。

　　第16题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：骨肿瘤的治疗;

　　1.良性骨肿瘤的治疗原则

　　对于外生良性骨肿瘤一般无需治疗。若肿瘤过大，生长过快，有恶变倾向或影响功能，应作手术切除，其范围要包括基底不周边部分正常组织。对于髓腔内良性肿瘤，由于其可导致病理性骨折，故应尽早行病灶及植骨融合术。

　　2.骨肉瘤的治疗

　　由于近年来早期诊断和化学疗法的进展，骨肉瘤的治愈率不断上升，4年存活率可达50%以上。目前治疗的措施时术前使用化疗3～8周，然后作肢体保留手术或截肢术。术后继续使用化疗。

　　3.转移性骨肿瘤的治疗原则

　　转移性骨肿瘤在骨恶性肿瘤中占很大比率。其原发肿瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、肾、膀胱、甲状腺、胃肠道和女性生殖器肿瘤。其治疗原则时以姑息治疗为主。局部放射治疗可减慢转移生长速度，从而减轻疼痛;对病理性骨折者可作内固定或外固定;对极难耐受的疼痛，可作姑息性截肢;为减少病人痛苦，还可以采用麻醉类止痛药。

　　第17题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤;

　　膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

　　1.病理

　　膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%～3 %，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性;Ⅲ级分化不良，属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。

　　肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜固有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。

　　肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约 50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

　　2.临床表现

　　膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。

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　　3.诊断

　　(1)症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

　　(2)书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。

　　(3)B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。

　　(4)膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

　　(5)X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

　　(6)CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。

　　(7)膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。

　　4.治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。

　　(1)手术方式

　　①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。

　　②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。

　　③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。

　　(2)膀胱内灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。

　　(3)化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。

　　(4)放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。

　　膀胱肿瘤复发率较高，可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%，分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%。

　　第18题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：骨盆平面和径线;

　　1.骨盆入口平面

　　为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线。

　　(1)入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩机制关系密切。

　　(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线。

　　(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线：

　　(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

　　若出口横径稍短与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

　　第19题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆考点2：月经生理;

　　1.生理

　　(1)月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。

　　(2)月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间，但可能早在11～12岁，晚至17～18岁。体弱或营养不良者月经初潮可较迟，而体质强壮及营养好者，月经初潮可提早。

　　(3)月经周期：出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右仍属正常范围，周期长短因人而异。

　　(4)月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日，少数为3～5日。月经血量多于80ml即为病理状态。一般月经第2～3日的出血量最多。

　　(5)月经血的特征：月经血一般呈暗红色，除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝激活剂，能激活混入月经血中的纤溶酶原为纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物，以致月经血变成液体状态排出。

　　2.经期卫生

　　避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。

　　第20题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点24：双胎妊娠;

　　1.定义

　　一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。

　　2.分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。

　　(1)双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。

　　(2)单卵双胎：由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。

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　　3.临床表现及对母儿的影响

　　(1)妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。

　　(2)分娩期：双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长;②胎位异常;③胎膜早破及脐带脱垂;④胎盘早剥;⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿;⑥产后出血。

　　双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。

　　4.诊断

　　(1)病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。

　　(2)产前检查：①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大;②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比较;③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。

　　(3)辅助检查：①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达100%;②多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率不同的胎心音。

　　5.鉴别诊断

　　双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。

　　6.处理

　　(1)妊娠期：定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。

　　(2)分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血;立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，介质纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0.2mg及肌注催产素10U，第二胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。

　　第21题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点24：双胎妊娠;

　　1.定义

　　一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。

　　2.分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。

　　3.临床表现及对母儿的影响

　　(2)分娩期：双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长;②胎位异常;③胎膜早破及脐带脱垂;④胎盘早剥;⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿;⑥产后出血。

　　双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。

　　4.诊断

　　(1)病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。

　　5.鉴别诊断

　　双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。

　　6.处理

　　第22题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆考点2：妇科检查准备及注意事项;

　　1.检查器械应准备齐全

　　包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。

　　2.注意事项

　　(1)态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。

　　(2)除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应排便后检查。

　　(3)每检查一人，更换一次垫单。

　　(4)除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

　　(5)避免经期检查。若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。

　　(6)未婚者禁行双合诊及窥器检查。若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后，方可以一指缓慢放入阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查，需有其他医护人员在场。

　　第23题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：老年性阴道炎;

　　1.病因

　　老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。

　　2.临床表现

　　主要症状为阴道分泌物增多，呈淡黄色，严重者可有血样脓性白带。外阴有瘙痒或灼热感，检查时见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱臂消失。阴道粘膜充血，有小出血点，有时有表浅溃疡。若溃疡面与对侧粘连，阴道检查时可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道或宫腔积脓。

　　3.治疗原则：治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。

　　(1)1%乳酸或0.5%醋酸液阴道冲洗增加阴道酸度，每日1次，冲洗后局部用甲硝唑200mg或氟哌酸每次1片，放入阴道深部，7～10日为一疗程;

　　(2)雌激素局部或全身用药：一般经上述局部治疗即可奏效，对炎症较重者可辅以雌激素治疗。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入阴道一次，7日为一疗程;顽固病例可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每2～4周一次，每次2mg，维持2～3个月。对乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素。

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　　第24题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：体格生长的指标;

　　体格发育是小儿发育的一个方面，主要表现在体重量、身高、头部、胸部、牙齿等方面。

　　1.体重

　　体重为身体各器官、组织和体液的总重量，是体格发育尤其是近期营养状况的灵敏指标。临床给药、输液也常根据体重计算用量。

　　正常新生儿初生体重平均为3kg。出生后第一周内由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排除胎便，体重可以暂时下降3%～9%(生理性体重下降)，随后迅速恢复和增长，如10日后继续下降应寻找病因。生后前半年体重呈现第一个增长高峰：出生后前3个月每月增长700～800g，4～6月时为 500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1岁时体重平均为9kg，1岁到2岁一年中增长3kg，2岁的体重平均为 12kg。2岁到青春前期体重增长减慢，年增长约为2kg。

　　为了便于临床应用，可按以下公式粗略计算体重：

　　<6月龄婴儿体重(kg)=出生体重+月龄×0.7kg

　　7～12月龄婴儿体重(kg)=6+月龄×0.25kg

　　2岁～青春前期体重(kg)=年龄×2+8(7)kg

　　12岁以后为青春发育阶段，受内分泌影响，体重增长较快(是体格增长的第二个高峰)，不再按上述公式计算。

　　因个体差异，小儿体重可波动在10%范围左右，低于15%以上，应考虑营养不良。高于20%以上，应考虑营养过剩。

　　2.身高

　　身高指头顶至足底的长度，也是远期营养状况的重要指标，身高增长的规律与体重相似。正常新生儿出生时身长平均约为50cm。1岁内增长最快，前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm。1周岁时约为75cm，1～2岁一年中增长10cm，2周岁时约为85cm。2周岁以后平均每年增长5cm～7cm，故2岁～12岁平均身长可按以下公式粗略推算：

　　身长(cm)=年龄×7+70

　　身长的个体差异较大，若低于正常身长平均数的30%以上，则为异常。

　　3.头围

　　经眉弓的上方、枕后结节绕头一周的长度。头围反映颅骨与脑的发育，胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位。正常新生儿头围约为34cm，在生后的前3月和后9个月头围都增长6cm，故1周岁时头围约为46cm，2岁约为48cm，5岁时约为50cm，15岁时即与成人相近54cm～58cm，头围过大，常见于脑积水;过小，可见于头小畸形或大脑发育不全。

　　4.胸围

　　沿乳头下缘平绕胸一周的长度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。胸围初生时比头围小1～2cm，约32cm;1周岁时与头围相等，约46cm;以后则超过头围(约头围+年龄-1cm)。

　　第25题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：预防接种实施程序;

　　第26题

　　试题答案：A

　　第27题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：结核性脑膜炎的临床表现;

　　1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期：

　　(1)早期(前驱期)

　　约1～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒等。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　(2)中期(脑膜刺激期)

　　约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍和语言障碍;眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。

　　2.不典型结脑

　　约占6.2%，主要表现以下特点：

　　(1)婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主;

　　(2)早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍;

　　(3)早期出现时血管损害者可表现为肢体瘫痪;

　　(4)合并脑结核瘤者可出现类似颅内肿瘤表现;

　　(5)当颅外结核病变极其严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别;

　　(6)在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

　　第28题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点14：支气管肺炎的病原治疗;

　　按不同病原体选择药物：

　　1.抗生素

　　经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则： (1)依病原菌选用敏感药物;(2)早期治疗;(3)联合用药;(4)选用渗入下呼吸道浓度高的药物;(5)足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。

　　WHO推荐4种第1线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素。其中青霉素是治疗肺炎的首选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素和庆大霉素，适用于临床疑为金葡萄肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。

　　我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第 1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。

　　大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交涉霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。

　　用药时间应持续至体温正常后5～7日;临床症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

　　2.抗病毒治疗

　　目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有：

　　(1)三氮唑核苷：即病毒唑，可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日110mg/kg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。

　　(2)干扰素：具有巨噬细胞、NK细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人α-干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程3～5天。

　　(3)聚肌胞：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。小于2岁者每隔日肌注1mg，大于2岁者隔日肌注2mg共3～6次。

　　(4)乳清液：以产后5～7日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超声雾化吸入，5日一疗程。

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　　第29题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点1：医患关系的涵义;

　　1.医患关系的涵义

　　医患关系是医疗活动中最基本、最重要的人际关系。一般是指一个个体(患者)与另一个个体或群体(治疗者和医疗卫生组织)，在诊疗、预防、保健和康复中所建立的各种联系。

　　医患关系有两方面的含义：狭义的医患关系指医生与病人之间的关系，广义的医患关系是指医务人员团体与患者团体之间的关系，前者是指以医生为中心包括护士、医技人员、管理人员、预防人员、后勤人员等在内的人员组成的团体和各级医疗卫生单位;后者则是指由病人、病人家属、监护人及其他与病人有关的个人和单位共同组成的团体。

　　2.医患关系的模式

　　(1)维奇模式：依据医生在医患关系中所充当的不同角色，把医患关系分为纯技术模式、权威模式和契约模式。

　　(2)布朗斯坦模式：根据医生是否注意到患者的主体意识，把医患关系分为传统模式和人道模式。

　　(3)萨斯、荷伦德模式：根据医患双方在医疗措施制定和执行中的地位和主动性的大小，把医患关系分为主动-被动型、指导-合作型、共同参与型。

　　第30题

　　试题答案：D

　　考点：

　　第三单元血液与药品监督管理法规 ☆☆☆☆考点9：第九章法律责任;

　　第七十三条未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品(包括已售出的和未售出的药品，下同)货值金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十四条生产、销售假药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款;有药品批准证明文件的予以撤销，并责令停产、停业整顿;情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十五条生产、销售劣药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额一倍以上三倍以下的罚款;情节严重的，责令停产、停业整顿或者撤销药品批准证明文件、吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十六条从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。

　　对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备，予以没收。

　　第七十七条知道或者应当知道属于假劣药品而为其提供运输、保管、仓储等便利条件的，没收全部运输、保管、仓储的收入，并处违法收入百分之五十以上三倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十八条对假药、劣药的处罚通知，必须载明药品检验机构的质量检验结果;但是，本法第四十八条第三款第(一)、(二)、(五)、(六)项和第四十九条第三款规定的情形除外。

　　第七十九条药品的生产企业、经营企业、药物非临床安全性评价研究机构、药物临床试验机构未按照规定实施《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》、药物非临床研究质量管理规范、药物临床试验质量管理规范的，给予警告，责令限期改正;逾期不改正的，责令停产、停业整顿，并处五千元以上二万元以下的罚款;情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和药物临床试验机构的资格。

　　第八十条药品的生产企业、经营企业或者医疗机构违反本法第三十四条的规定，从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的，责令改正，没收违法购进的药品，并处违法购进药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款;有违法所得的，没收违法所得;情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者医疗机构执业许可证书。

　　第八十一条进口已获得药品进口注册证书的药品，未按照本法规定向允许药品进口的口岸所在地的药品监督管理部门登记备案的，给予警告，责令限期改正;逾期不改正的，撤销进口药品注册证书。

　　第八十二条伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或者药品批准证明文件的，没收违法所得，并处违法所得一倍以上三倍以下的罚款;没有违法所得的，处二万元以上十万元以下的罚款;情节严重的，并吊销卖方、出租方、出借方的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第八十三条违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。

　　第八十四条医疗机构将其配制的制剂在市场销售的，责令改正，没收违法销售的制剂，并处违法销售制剂货值金额一倍以上三倍以下的罚款;有违法所得的，没收违法所得。

　　第八十五条药品经营企业违反本法第十八条、第十九条规定的，责令改正，给予警告;情节严重的，吊销《药品经营许可证》。

　　第八十六条药品标识不符合本法第五十四条规定的，除依法应当按照假药、劣药论处的外，责令改正，给予警告;情节严重的，撤销该药品的批准证明文件。

　　第八十七条药品检验机构出具虚假检验报告，构成犯罪的，依法追究刑事责任;不构成犯罪的，责令改正，给予警告，对单位并处三万元以上五万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并处三万元以下的罚款;有违法所得的，没收违法所得;情节严重的，撤销其检验资格。药品检验机构出具的检验结果不实，造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。

　　第八十八条本法第七十三条至第八十七条规定的行政处罚，由县级以上药品监督管理部门按照国务院药品监督管理部门规定的职责分工决定;吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》、医疗机构执业许可证书或者撤销药品批准证明文件的，由原发证、批准的部门决定。

　　第八十九条违反本法第五十五条、第五十六条、第五十七条关于药品价格管理的规定的，依照《中华人民共和国价格法》的规定处罚。

　　第九十条药品的生产企业、经营企业、医疗机构在药品购销中暗中给予、收受回扣或者其他利益的，药品的生产企业、经营企业或者其代理人给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员以财物或者其他利益的，由工商行政管理部门处一万元以上二十万元以下的罚款，有违法所得的，予以没收;情节严重的，由工商行政管理部门吊销药品生产企业、药品经营企业的营业执照，并通知药品监督管理部门，由药品监督管理部门吊销其《药品生产许可证》、《药品经营许可证》;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十一条药品的生产企业、经营企业的负责人、采购人员等有关人员在药品购销中收受其他生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，依法给予处分，没收违法所得;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利益的，由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得;对违法行为情节严重的执业医师，由卫生行政部门吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十二条违反本法有关药品广告的管理规定的，依照《中华人民共和国广告法》的规定处罚，并由发给广告批准文号的药品监督管理部门撤销广告批准文号，一年内不受理该品种的广告审批申请;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　药品监督管理部门对药品广告不依法履行审查职责，批准发布的广告有虚假或者其他违反法律、行政法规的内容的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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　　第九十三条药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。

　　第九十四条药品监督管理部门违反本法规定，有下列行为之一的，由其上级主管机关或者监察机关责令收回违法发给的证书、撤销药品批准证明文件，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)对不符合《药品生产质量管理规范》、《药品经营质量管理规范》的企业发给符合有关规范的认证证书的，或者对取得认证证书的企业未按照规定履行跟踪检查的职责，对不符合认证条件的企业未依法责令其改正或者撤销其认证证书的;

　　(二)对不符合法定条件的单位发给《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》的;

　　(三)对不符合进口条件的药品发给进口药品注册证书的;

　　(四)对不具备临床试验条件或者生产条件而批准进行临床试验、发给新药证书、发给药品批准文号的。

　　第九十五条药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构参与药品生产经营活动的，由其上级机关或者监察机关责令改正，有违法收入的予以没收;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

　　药品监督管理部门或者其设置的药品检验机构或者其确定的专业从事药品检验的机构的工作人员参与药品生产经营活动的，依法给予行政处分。

　　第九十六条药品监督管理部门或者其设置、确定的药品检验机构在药品监督检验中违法收取检验费用的，由政府有关部门责令退还，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。对违法收取检验费用情节严重的药品检验机构，撤销其检验资格。

　　第九十七条药品监督管理部门应当依法履行监督检查职责，监督已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业依照本法规定从事药品生产、经营活动。

　　已取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业生产、销售假药、劣药的，除依法追究该企业的法律责任外，对有失职、渎职行为的药品监督管理部门直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九十八条药品监督管理部门对下级药品监督管理部门违反本法的行政行为，责令限期改正;逾期不改正的，有权予以改变或者撤销。

　　第九十九条药品监督管理人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

　　第一百条依照本法被吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的，由药品监督管理部门通知工商行政管理部门办理变更或者注销登记。

　　第一百零一条本章规定的货值金额以违法生产、销售药品的标价计算;没有标价的，按照同类药品的市场价格计算。

　　第31题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：神经-骨骼肌接头处的兴奋传递过程;

　　当神经冲动沿轴突传导到神经末梢时，神经末梢产生动作电位，在动作电位去极化的影响下，轴突膜上的电压门控性Ca2+通道开放，细胞间隙中的一部分Ca2+进入膜内，促使囊泡向轴突膜内侧靠近，并与轴突膜融合，通过出胞作用将囊泡中的ACh以量子式释放至接头间隙。当ACh通过扩散到达终板膜时，立即同集中存在于该处的特殊化学门控通道分子的2个α-亚单位结合，由此引起蛋白质内部构象的变化，导致通道的开放，结果引起终板膜对Na+、K+ (以Na+为主)的通透性增加，出现Na+的内流和K+的外流，其总的结果使终板膜处原有的静息电位减小，即出现终板膜的去极化，这一电位变化称为终板电位。终板电位以电紧张的形式使邻旁的肌细胞膜去极化而达到阈电位，激活该处膜中的电压门控性Na+通道和K+通道，引发一次沿整个肌细胞膜传导的动作电位，从而完成了神经纤维和肌细胞之间的信息传递。

　　正常情况下，神经t骨骼肌接头处的兴奋传递通常是1对1的，亦即运动纤维每有一次神经冲动到达末梢，都能“可靠地”使肌细胞兴奋一次，诱发一次收缩。

　　第32题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：体热平衡;

　　1.产热

　　人体的主要产热器官是肝(安静时)和骨骼肌(运动时)。人在寒冷环境中主要依靠战栗产热(骨骼肌不随意肌紧张)和非战栗产热(代谢产热)两种形式来增加产热量以维持体温。产热活动受体液和神经调节，甲状腺激素是调节产热活动的最重要的体液因素，甲状腺激素增加产热的特点是作用缓慢，但维持时间长。肾上腺素和去甲肾上腺素以及生长素也可刺激产热，其特点是作用迅速，但维持时间短。交感神经兴奋可通过增强肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素而调节产热活动。

　　2.散热

　　人体的主要散热部位是皮肤。散热有以下几种方式：

　　(1)辐射散热：是机体以热射线(红外线)的形式将热量传给外界较冷物质的一种散热方式。这种方式在机体安静状态下占总散热量的比例较大(约占60%)。

　　(2)传导散热：是机体的热量直接传给与它接触的较冷物体的一种散热方式。

　　(3)对流散热：是指通过气体来交换热量的一种方式，是传导散热的一种特殊形式。

　　通过辐射、传导和对流散失的热量均同皮肤与环境间的温差及皮肤的有效散热面积等因素有关，对流散热还与气体的流速有关。皮肤温度由皮肤血流量所控制。皮肤血液循环的特点是：分布到皮肤的动脉穿过脂肪隔热组织，在乳头下层形成动脉网，经迂回曲折的毛细血管网延续为丰富的静脉丛;皮下还有大量的动- 静脉吻合支。这些结构特点决定了皮肤血流量的变动范围很大。在炎热环境中，交感神经紧张度降低，皮肤小动脉舒张，动-静脉吻合支也开放，皮肤血流量大大增加，散热作用得到加强;在寒冷环境中，则发生相反改变。

　　(4)蒸发散热：根据汽化热原理，蒸发1克水分可散发2.43kJ热量。当环境温度低于皮肤温度时，辐射、传导和对流为主要散热方式;当环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发上升为机体的主要或唯一散热方式。

　　人体的蒸发有两种形式：不感蒸发和发汗(或称可感蒸发)。前者是指人体在常温下无汗液分泌时，水分经皮肽和呼吸道不断渗出而被蒸发的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活动。汗液中水分占99%，而固体成分中，大部分为NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其渗透压较血浆为低，因此大量出汗而造成的脱水为高渗性脱水。发汗是反射性活动。人体汗腺受交感胆碱能纤维支配，通过末梢释放乙酰胆碱作用于M受体而引起发汗。发汗中枢主要位于下丘脑。

　　第33题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点44：腹病的发生机制;

　　腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

　　1.内脏性腹痛

　　是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中线;

　　(2)疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;

　　(3)常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

　　2.躯体性腹痛

　　是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

　　(1)定位准确，可在腹部一侧;

　　(2)程度剧烈而持续;

　　(3)可有局部腹肌强直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

　　3.牵涉痛

　　是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛;当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。

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　　第34题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：消化性溃疡的并发症的临床表现;

　　1.上消化道出血

　　消化性溃疡为最常见的病因。DU者容易发生。出血量与被侵蚀的血管大小有关。轻者(出血50～100ml)表现为黑粪，重者出现呕血，超过1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内出血量超过1500ml会发生休克。

　　2.溃疡穿孔

　　(1)游离穿孔：溃疡穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。多发生于前壁或小弯侧。有突发性剧烈腹痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，伴气腹症。

　　(2)穿透性溃疡：溃疡穿透至毗邻实质性器官如肝、胰、脾等。腹痛规律改变，顽固而持续。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。

　　(3)溃疡穿透入空腔器官可形成瘘管。

　　3.幽门梗阻

　　主要由DU或幽门管溃疡引起，溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时梗阻，而瘢痕收缩则可引起持久性慢性梗阻，胃排空延迟，上腹部有蠕动波，呕吐酸酵宿食，清晨空腹时体检胃有振水声。

　　4.癌变：少数GU可发生癌变。

　　第35题

　　试题答案：D

　　第36题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肠结核的实验室和其他检查;

　　1.常规检查

　　溃疡型肠结核可有中度贫血。红细胞沉降率多明显加速。结核菌素试验呈强阳性。粪便浓缩找结核杆菌有时可阳性，但只有痰菌阴性时才有诊断意义。

　　2.X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对诊断本病有重要意义。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则充盈良好，称为X线钡剂跳跃征象。回肠末段与盲肠粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则;也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

　　3.纤维结肠镜检查

　　可明确溃疡和肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，对诊断有重要价值。

　　第37题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;

　　1.一般急救措施

　　应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作严密观察，包括： (1)呕血与黑粪情况;(2)神志变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6) 每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。

　　2，积极补充血容量

　　立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

　　①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。

　　②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。

　　③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。

　　④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。

　　②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。

　　③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。

　　第38题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：慢性肾衰竭的非透析治疗及透析指征;

　　1.非透析治疗

　　(1)治疗基础疾病和防止肾功能恶化：治疗原发病、纠正可逆因素，使肾功能有不同程度的改善。特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭，若肾组织中慢性改变仅为中度，而活动指数高，则通过积极的免疫抑制治疗，有望使肾功能得到改善。此外，若患者在慢性肾功能损害的基础上出现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物，妥善的处理这些不良因素，也可使肾功能有所恢复。

　　(2)饮食治疗：优质低蛋白饮食(0.6g/kg•d)，高热量30kcal/kg•d(125.6kJ/kg)，低磷(<600mg/d=饮食。

　　(3)必需氨基酸或α酮酸疗法：当肾小球滤过率≤5ml/min，每日蛋白质入量减至20g时，应加上必需氨基酸，或α酮酸混合治疗，才能维持较好营养状态。

　　(4)控制全身和(或)肾小球内高压：首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化，当肌酐>350μmol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。

　　(5)其他：酌情使用降脂药物。积极处理水、电解质、酸碱紊乱的治疗，感染，心率和心律紊乱，贫血和出血，肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。

　　2.透析指征

　　一般血肌酐≥707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急诊透析的指征为：

　　(1)有较显著的水钠潴留，如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。

　　(2)较严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol/L。

　　(3)严重的代谢性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)。

　　(4)有明显的神经精神系统症状。

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　　第39题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆考点10：特发性血小板减少性紫癜与继发性血小板减少症的鉴别要点;

　　1.再生障碍性贫血

　　本病虽表现出血，但一般无肝脾肿大。特点为全血细胞减少;骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。

　　2.脾功能亢进

　　本病血细胞减少，红细胞、白细胞和血小板可以单一或同时减少。临床有脾大。骨髓象呈增生性改变。脾切除可以使血细胞数接近或恢复正常。

　　3.MDS

　　主要表现为全血细胞减少。骨髓中存在二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、体外造血细胞集落培养集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多数患者临床伴有贫血、感染及肝脾淋巴结肿大。根据骨髓象、免疫组织化学染色、染色体和基因检测等，诊断一般不难。

　　5.SLE

　　约20%SLE患者有血小板减少，部分患者因血小板明显减少而并发各系统出血，其临床表现为多系统损害，血清中有抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗ENA抗体等多种自身抗体。

　　6.药物性免疫性血小板减少

　　多种药物可引起血小板减少。根据服药史、停药后的反应以及再次服药后可能出现相同的临床症状和体征进行鉴别诊断。

　　第40题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾的鉴别诊断;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别如下表：

　　2.中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

　　(1)高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

　　(3)流行性乙型脑炎(简称乙脑)：夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

　　第41题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法;

　　1.开放性损伤的诊断

　　要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：

　　(1)穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。

　　(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。

　　(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

　　(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

　　2.闭合性损伤的诊断

　　由于此类内脏损伤绝大多数需要早期手术治疗，因此要认真考虑内脏是否受损伤、何种脏器受损伤、是否为多发性损伤。通过详细了解病史、全面而有重点的体格检查以及必要的化验检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：

　　(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

　　(3)有明显腹膜刺激征者。

　　(4)有气腹表现者。

　　(5)腹部出现移动性浊音者。

　　(6)有便血、呕血或尿血者。

　　(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

　　3.主要辅助诊断疗法

　　(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。腹腔穿刺抽到液体后，应观察其液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。肉眼观察不能肯定其性质时，应做相应的化验检查。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。腹腔灌洗术的方法：在腹中线上取穿刺点，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔。将500～1000ml生理盐水缓缓流入腹腔。当液体流完或伤者感觉腹胀时，把瓶放正，转至床面下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。

　　检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过 100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;③淀粉酶超过100Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌者。腹腔穿刺术和腹腔灌洗术不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，故对伤者较重者尤为适用。

　　(2)X线检查：胸腹部X线检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳、发展缓慢时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。

　　(3)B型超声检查：可探测某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变，既方便，又可靠。

　　第42题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆考点3：胆道疾病的检查法;

　　1.B超检查

　　B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。

　　(1)诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。

　　(2)鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于 2mm，B超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。

　　(3)诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。

　　(4)术中B超检查：利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。

　　2.放射学检查

　　(1)腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。

　　(2)口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。

　　(3)经皮经肝胆管造影和引流(PTC和PTCD)：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过胸壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高。此方法操作简便、显示清晰，但它是有创的，可能会出现胆漏、出血或急性胆管炎并发症。因此，要做好紧急手术的准备。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸。改善肝功能，为择期手术做准备，此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。

　　(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。

　　(5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。

　　3.核素扫描检查

　　经静脉注射99mTc(锝)标记的二乙基亚胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠首，其在胆道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层(SPECT)定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。

　　4.胆道镜检查

　　(1)术中胶囊道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。

　　术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石还可行活体组织检查。

　　(2)术后胆道镜检查：可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。

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　　第43题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性脓胸;

　　1.病因

　　脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的广泛应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已经较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，虽较少见，但亦较以前多见。若为厌氧菌感染，则成为腐败性脓胸。

　　2.致病菌进入胸膜腔的途径

　　(1)直接进入：细菌由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔。

　　(2)经淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。

　　(3)血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。

　　3.临床表现和体征

　　患者常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增多等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。

　　体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。

　　X线胸部检查患侧显示有积液所致的致密阴影，若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见有一外上向内下的斜行弧线阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺病变。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管、食管瘘。

　　超声波检查显示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。

　　胸腔穿刺抽得脓液，是了确切的诊断。要观察脓液的性状，质地稀稠，有无臭味，同时作涂片镜检、细菌培养及药物敏感，以指导临床用药。

　　4.治疗原则

　　(1)根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素。

　　(2)彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：

　　①及早反复胸腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。

　　②及早施行胸膜腔闭式引流，适用于脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等情况。

　　(3)控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，矫正贫血等。

　　第44题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：手外伤的处理原则;

　　1.早期彻底清创

　　(1)手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6～8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。

　　(2)最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。

　　(3)清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

　　2.正确处理深部组织损伤：若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效。

　　(1)污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。

　　(2)有骨折和脱位者必须复位固定。

　　(3)肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。

　　3.早期闭合创口

　　(1)创缘整齐，一般采用单纯直接缝合。

　　(2)创口丛行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直者，应采用“Z”字成形术。

　　(3)张力过大的创口，宜采用自体中厚皮片覆盖。

　　(4)创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。

　　(5)皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者，可考虑用带蒂皮瓣移植。

　　(6)若受伤后时间较长，发生感染的可能性较大者，清创后不宜缝合创口，可引流3～5天。再次清创，延期缝合或植皮。

　　4.正确的术后处理

　　(1)术后用石膏托将手固定于功能位。

　　(2)包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察指端血循环。

　　(3)将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。

　　(4)抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。

　　(5)肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。

　　(6)神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。

　　第45题

　　试题答案：C

　　第46题

　　试题答案：B

　　第47题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断;

　　1.诊断

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、不孕或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。

　　(2)临床表现：根据上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌，需进行进一步检查。

　　(3)分段刮宫：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。

　　(4)B型超声检查：极早期时见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。

　　(5)其他辅助诊断方法

　　细胞学检查：用特制的宫腔吸管或官腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90%。此法作为筛查，最后确诊仍须根据病理检查结果。

　　官腔镜检查：可直视官腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等检查。

　　2.鉴别诊断

　　应与下列疾病鉴别：绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并官腔积脓、宫颈管癌、子宫肉瘤。

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　　第48题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现;

　　除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。

　　1.惊厥

　　多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。

　　2.手足搐搦

　　多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌握主，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。

　　3.喉痉挛

　　多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

　　4.隐性体征

　　不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：

　　(1)面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性;

　　(2)腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性。

　　(3)陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。

　　第49题

　　试题答案：D

　　试题解析：

　　风湿热的继发性预防是指对已患过风湿热的小儿进行预防，首选预防药物为长效青霉素，每月肌肉注射120万U，至少持续5年。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点10：急性风湿病的治疗和预防;

　　1.休息

　　急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。

　　2.消除链球菌感染

　　肌注青霉素60～80万U，日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗风湿热治疗

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，两周后减为每天75mg/kg，持续4～6周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素。最好能测定阿司匹林血浓，使之维持在20～25mg/dl为宜。该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。

　　(2)肾上腺皮质激素

　　泼尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后减量，总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。

　　4.充血性心力衰竭的治疗

　　凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎，应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂，宜用快速制剂，剂量偏小，不必洋地黄化，不宜维持给药，以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食。

　　5.舞蹈病的治疗

　　本症有自限性，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂。

　　6.预防

　　(1)改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。

　　(2)早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。

　　(3)确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。

　　第50题

　　试题答案：D

　　考点：

　　第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆☆☆☆考点3：第三章孕产期保健;

　　第十四条医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。

　　孕产期保健服务包括下列内容：

　　(一)母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见;

　　(二)孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务;

　　(三)胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导;

　　(四)新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。

　　第十五条对患严重疾病或者接触致畸物质，妊娠可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，医疗保健机构应当予以医学指导。

　　第十六条医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施。

　　第十七条经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。

　　第十八条经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：

　　(一)胎儿患严重遗传性疾病的;

　　(二)胎儿有严重缺陷的;

　　(三)因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

　　第十九条依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。

　　依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术的，接受免费服务。

　　第二十条生育过严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上医疗保健机构接受医学检查。

　　第二十一条医师和助产人员应当严格遵守有关操作规程，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤。

　　第二十二条不能住院分娩的孕妇应当由经过培训合格的接生人员实行消毒接生。

　　第二十三条医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明;有产妇和婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告。

　　第二十四条医疗保健机构为产妇提供科学育儿、合理营养和母乳喂养的指导。

　　医疗保健机构对婴儿进行体格检查和预防接种，逐步开展新生儿疾病筛查、婴儿多发病和常见病防治等医疗保健服务。

　　第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规 ☆☆考点7：第七章附则;

　　第三十八条本法下列用语的含义：

　　指定传染病，是指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒、麻风病以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病。

　　严重遗传性疾病，是指由于遗传因素先天形成，患者全部或者部分丧失自主生活能力，后代再现风险高，医学上认为不宜生育的遗传性疾病。

　　有关精神病，是指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。

　　产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。

　　第三十九条本法自1995年6月1日起施行。

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　　第51题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：心力衰竭的基本知识;

　　心力衰竭是一个综合征，很难精确定义。目前较公认的定义是：心力衰竭是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。

　　1.心功能的分级

　　(1)Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。

　　Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。

　　Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围<1/2肺野。

　　Ⅲ级：肺部啰音的范围>1/2肺野(肺水肿)。

　　Ⅳ级：休克。

　　(2)美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：

　　I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，<平时的一般活动即可引起上述症状。

　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　2.心力衰竭的基本病因

　　冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：

　　(1)心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。

　　(2)后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。

　　(3)前负荷增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、动静脉瘘等)。

　　3.心力衰竭的诱因

　　(1)治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β阻断剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体类消炎药)的药物。

　　(2)感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。

　　(3)心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。

　　(4)肺动脉栓塞。

　　(5)体力或精神负担过大。

　　(6)合并代谢需求增加的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。

　　感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。

　　4.心力衰竭的类型

　　(1)左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭。

　　(2)急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

　　(3)收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。

　　(4)高动力循环性心力衰竭。

　　5.心力衰竭的病理生理

　　(1)心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：

　　心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。

　　全身：多个神经内分泌系统被激活，其中较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。

　　(2)心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，左心室进行扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。

　　☆☆☆☆☆考点4：慢性心力衰竭的治疗;

　　心力衰竭的治疗目的是：①预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭;②改善或保持病人的生活质量;③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因(基础病因的诱因)改善心力衰竭状态。具体如下：

　　1.一般治疗

　　(1)去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。

　　(2)饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖;控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。

　　2.药物治疗：基本用4大类药。

　　(1)利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类：

　　①作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米(速尿)，用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。

　　②作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪，用法为25mg/次，1～3次/d;这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。

　　③作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯，用法为20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾(抑制H+-K+交换)作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。

　　(2)血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。

　　①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/(kg min)，然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10μg/(kg min)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。

　　②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸异山梨酯20mg，2次/日;单硝酸异山梨酯20mg，2次 /日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入 5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/(kg min)，可逐渐递增5～10μg/(kg min)，注意反射性心动过速及低血压。

　　③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为卡托普利，初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日;依那普利，初始剂量 2.5mg，最大剂量为10～20mg，2次/日;蒙诺初始剂量为5～10mg ，最大剂量为40mg，每天一次。

　　(3)洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。

　　①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙(西地兰)注射剂0.2～0.4mg/次，根据病情珂重复使用多次，24小时总量 1.0～1.6mg静注;毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次，静注。

　　②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。

　　③不宜应用的情况：预激综合征合并心房颤动;二度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综合征，特别是老年人;单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病; 单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。

　　④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低钾血症或(和)低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。

　　⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。

　　⑥洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3，亦可出现房室传导阻滞。

　　⑦洋地黄中毒的治疗措施：包括立即停用洋地黄;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注，但伴房室传导阻滞者禁用。

　　(4)其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。

　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。常用剂量为2.5～7.5μg/(kg min)，静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。

　　②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50μg/kg静脉注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)静脉注射。因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

　　③钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗(强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂)的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于Ⅰ类抗心律失常药物(如心律平)有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。

　　3.器械和外科治疗

　　(1)血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建(介入疗法或外科手术)治疗能够改善心力衰竭病人的症状。

　　(2)起搏器和植入型心脏转复除颤器(ICD)：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏;对药物无效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。

　　(4)心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达70%～80%。

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　　第52题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：慢性心力衰竭的诊断和鉴别诊断;

　　1.诊断

　　心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

　　2.鉴别诊断

　　(1)支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难(即心源性哮喘)多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰;支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

　　(2)心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。

　　(3)肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

　　第53题

　　试题答案：D

　　第54题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：肝硬化的实验室和其他检查;

　　1.血常规：代偿期多正常，失代偿期有贫血。脾亢时白细胞和血小板计数降低。

　　2.尿常规：有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。

　　3.肝功能试验

　　代偿期多无明显异常，失代偿期有较全面的损害。转氨酶增高，白蛋白降低，血清蛋白电泳中了球蛋白增高，凝血酶原时间延长，经注射维生素K亦不能纠正。肝储备功能试验如氨基比林，吲哚菁绿(ICG)清除试验异常。

　　4.免疫功能异常

　　(1)半数以上患者T淋巴细胞数减少，CD3、CD4及CD8细胞降低。

　　(2)免疫球蛋白IgG、IgA均增高，肝炎后肝硬化患者以IgG升高最显著，与丁球蛋白的升高平行。

　　(3)部分患者可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体，原发性胆汁性肝硬化患者的抗线粒体抗体阳性且滴度很高，常在1：128以上。

　　(4)病毒性肝炎引起者，相应的病毒标记呈阳性反应。

　　5.腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎，腹水Rivalta试验阳性，白细胞计数增多。

　　6.超声显像：可显示肝大小、外形改变和脾肿大;门脉高压症时可见肝门静脉、脾静脉直径增宽，并能查见腹水。

　　7.影像学检查

　　食管吞钡X线检查可检出食管静脉曲张的虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽;胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。此外，CT和MRI检查可显示早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，肝表面不规则及腹水和脾大等。

　　8.腹腔镜检查

　　腹腔镜检查对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌很有帮助。可直视静脉曲张及其部位和程度，并发上消化道出血时，急诊内镜可判明出血部位和病因，并可作止血治疗。

　　9.穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊。

　　第55题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;

　　1.一般急救措施

　　2，积极补充血容量

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

　　②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。

　　④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。

　　③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。

　　第56题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多数患者白细胞增多，>10×109/L称为白细胞增多性白血病;也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始及幼稚细胞。红细胞及血红蛋白呈不同程度的减低，网织红细胞减少或轻度增高;晚期血小板往往极度减少。

　　2.骨髓象

　　FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%为AL的诊断标准。多数AL骨髓象呈明显至极度增生活跃，主要由原始细胞或幼稚细胞所组成，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成“裂孔”现象;除红白血病外，幼红细胞减少，巨核细胞多数减少。在少数情况下，骨髓象增生低下，但原始细胞仍占30%以上者，称为低增生性AL。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。

　　☆☆☆☆☆考点6：急性白血病的常用化疗方案;

　　对于初治AL，应首先根据MICM检查的结果初步判断预后，进而设计、制定完整、系统的治疗方案。

　　1.诱导缓解方案

　　(1)急淋：首选方案为VP(长春新碱、泼尼松)。对VP无效或白细胞计数很高(>50×109/L、T细胞型者加用柔红霉素(DNR)或门冬酰胺(L-ASP)，组成DVP或DVLP方案;L3型ALL现采用高剂量(HD)MTX+(HD)CHOP方案。

　　(2)急非淋：标准方案为DA(柔红霉素、阿糖胞苷)。APL患者可使用反式维A酸(ATRA)诱导分化口服治疗直至缓解。ATRA联合其它治疗可提高CR和DFS，同时降低“维A酸综合征”的发生率和死亡率。

　　2，缓解后治疗

　　(1)急淋：缓解后强化巩固和维持治疗总疗程一般需3年。6-MP和MTX联合，是普遍采用的有效的维持治疗方案。同时，为降低CNSL的发生率，需早期施行高剂量全身化疗联合鞘内化疗的治疗方法。

　　(2)急非淋：AML较ALL的治疗时段明显缩短，AMLCR后可用HD Ara-C方案巩固强化至少4个疗程;APL用ATRA获得CR后，用化疗与ATRA交替维持治疗2～3年。AML的CNSL发生率低，国内AML CR后鞘内注射至少1次。

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　　第57题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：库欣综合征的诊断;

　　1.诊断依据

　　(1)临床表现;

　　(2)皮质醇分泌增多，昼夜分泌节律消失，且不能被小剂量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing综合征诊断成立。

　　2.病因诊断

　　在Cushing综合征诊断成立后，再进一步行大剂量(8mg)地塞米松抑制试验。如能抑制，则支持Cushing病诊断，如不能抑制则支持肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征之诊断。

　　☆☆☆☆考点2：库欣综合征的临床表现;

　　1.脂肪代谢障碍

　　向心性肥胖系指面部和躯干部位脂肪堆积，为本病特征。病人面如满月，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小。可能是由于皮质醇一方面动员脂肪;另方面由于促进糖异生，使血糖升高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖。

　　2.蛋白质代谢障碍

　　大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。病人常诉乏困，肌无力，出现皮肤菲薄、毛细血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉积、皮肤弹力纤维断裂而通过菲薄的皮肤透现微血管的红色，形成紫纹。可见骨质疏松、腰椎等部位压缩性骨折及肋骨骨折。儿童患者则生长、发育受限制。

　　3.糖代谢障碍

　　大量皮质醇抑制糖利用而促进肝糖异生;皮质醇又是胰岛素的对抗激素，因此可出现糖耐量减退及继发性糖尿病。

　　4.电解质紊乱皮质醇有潴钠、排钾作用，但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征。偶亦可见于严重的Cushing病中。

　　5.心血管病变

　　高血压常见，可能与大量皮质醇、去氧皮质酮等增多有关。

　　6.感染抵抗力减弱

　　长期皮质醇分泌过多使免疫功能减退。故皮肤真菌感染、化脓性感染多见。

　　7.造血系统及血液改变

　　皮质醇可刺激骨髓，致红细胞和血红蛋白增高。使白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸性细胞减少。

　　8.性功能障碍

　　女性患者由于肾上腺雄激素产生过多及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，出现月经紊乱乃至停经，毳毛增多及痤疮常见。如有明显男性化，要警惕肾上腺腺癌。男性病人由于大量皮质醇抑制促性腺激素分泌造成性欲减退、睾丸变软等。

　　9.神经、精神障碍

　　常有不同程度精神障碍，抑郁不少见，甚至有自杀倾向。

　　10.皮肤色素沉着

　　异位ACTH综合征可因肿瘤产生大量ACTH等，因均包含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，有诊断意义。重症Cushing病患者皮肤色素也可较深，而原发性肾上腺皮质肿瘤所致者常无明显色素沉着，有鉴别诊断价值。

　　☆☆☆☆☆考点5：继发性高血压;

　　继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压，其重要性在于部分继发性高血压可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善。尽早明确诊断可提高治愈率或防止病情发展，在确诊原发性高血压前必须做鉴别诊断。继发性高血压的常见病因及特点包括：

　　1.肾实质性高血压

　　肾实质性高血压为最常见的继发性高血压，由各种肾脏疾病引起。主要原因为：(1)大量肾单位丢失，水钠潴留及细胞外液增加;(2)肾脏RAAS系统激活。

　　临床特点是在发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。例如血肌酐升高;颜面或脚部水肿;尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型;肾脏萎缩等，肾脏穿刺有助于确诊。

　　2.肾血管性高血压

　　肾血管性高血压为双侧或单侧肾动脉及其分支狭窄而引起的高血压。由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS系统，引起高血压。尽早去除狭窄，血压可以恢复正常;晚期则难以恢复。

　　临床特点为30岁以下或55岁以上突然发生的2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有血管杂音，为舒张期或连续性杂音。50岁以上的高血压患者，可伴有弥漫性血管疾病(颈动脉、冠状动脉、外周动脉);单侧肾脏缩小。超声波、肾动脉造影、放射性核素肾图有利于诊断。注意，本病患者禁用 ACEI或ARB。

　　3.原发性醛固酮增多症

　　原发性醛固酮增多症为肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，导致以长期高血压伴低血钾为表现的疾病。临床上主要表现为轻中、度高血压，少数患者为顽固性高血压，以及醛固酮分泌过多和低钾症状，即肌无力，周期性瘫痪，烦渴，多尿等。实验室检查可发现低钾高钠，代谢性碱中毒，血和尿中醛固酮明显增多，血浆肾素活性降低。影像学检查有助于确定病变部位及性质。

　　4.嗜铬细胞瘤

　　嗜铬细胞瘤是起源于嗜铬细胞的肿瘤，它间断或持续地释放过多的儿茶酚胺。表现为间断性症状发作，头痛、心悸、苍白、出汗;血压非常的不稳定，常为中、重度高血压伴心动过速。发作期间，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物(VMA)增高。影像学检查可以定位诊断。

　　5.皮质醇增多症(库欣综合征，Cushing综合征)

　　皮质醇增多症是因促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多，导致肾上腺皮质增生，或因肾上腺皮质肿瘤，引起糖皮质激素分泌过多而引起。临床表现为高血压;躯干肥胖、满月脸、多毛症;典型紫色皮肤、细纹;肌肉无力，疲乏;血糖升高;闭经、性欲丧失等。血浆皮质醇明显增高，尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性。影像学检查有助于定位诊断。

　　6.主动脉缩窄

　　主动脉缩窄大多为先天性，少数为多发性大动脉炎所致。临床表现为下肢血压降低，脉搏减弱;两上肢和两下肢血压不对称;在胸部、背部或腹部有动脉杂音(收缩期杂音，肋间动脉连续性杂音)。胸部X线见肋骨受到侵蚀的切迹。主动脉造影可以确诊。

　　其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。

　　第58题

　　试题答案：B

　　第59题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　甲型肝炎患者感染后首先出现anti-HAVIgM抗体，IgG抗体产生较晚或提示过去有过感染。

　　第60题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：抑郁症的临床表现;

　　抑郁发作临床上以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

　　1.情绪低落

　　主要表现为显著而持久的情绪低落，抑郁悲观。病人常感到苦恼忧伤、兴趣索然。严重时病人感到悲观绝望和痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感。患者常称：“活着没有意思”，或是“开心不起来。”典型病例的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点。而更年期和老年期抑郁症患者则可有抑郁和焦虑情绪混合存在。

　　在情绪低落的影响下，病人自我评价过低，无故贬低自己，常产生无用感和无价值感，有时有厌世想法和自杀打算，不少患者出现自责自罪观念。无任何根据地认为自己成为家庭和社会的累赘，“变成了废物”，或认为犯了弥天大罪。有些患者会在躯体不适的基础上易产生疑病观念，且可发展为妄想，除常见的罪恶与疑病妄想外，还可能出现关系、贫穷等妄想。

　　2.思维迟缓

　　思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，临床上表现为主动性言语减少，语流明显减慢，思考问题吃力。

　　3.意志活动减退

　　意志活动也受到显著抑制，患者主动性活动明显减少，被动，回避社交场合，甚至连既往感兴趣的活动也提不起精神，愿独处。严重者生活也懒于料理，进一步发展病人则不语不动，可达木僵程度。最危险的病理性意志增强活动是反复出现自杀企图和行为，其中一些患者的自杀计划与行为极为隐蔽，令家人、医生难以察觉。另外，在抑郁发作时也常见焦虑情绪引起的活动增多现象，多以年龄较大的患者为主，患者出现坐卧不安、搓手顿足，也有表现为纠缠者。

　　4.躯体症状

　　大部分病人会有心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降和体重减轻等躯体及生物性症状。此外，睡眠障碍突出，多为早醒，伴焦虑时，则以入睡困难明显。

　　5.其他

　　抑郁发作病人也可出现幻觉、人格解体、强迫和恐怖症状。

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　　第61题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　烧伤后的低血容量性休克，丧失的主要是血浆成分，仅球蛋白含量稍低于血浆，血液的细胞成分丧失少，特别在烧伤休克期，所以伤后在未补液情况下血液处于浓缩状态，实验室检查最可能的发现是红细胞比容增高。

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：热烧伤的治疗原则与现场急救;

　　1.治疗原则

　　(1)保护烧伤区，防止和尽量清除外源性污染。

　　(2)预防和治疗低血容量性休克。

　　(3)治疗局部和全身感染。

　　(4)用非手术和手术方法促使创面早日愈合，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

　　(5)预防和治疗多系统器官衰竭。

　　2.现场急救

　　(1)保护受伤部位：迅速脱离热源，冲淋或侵浴降低局部温度，避免再损伤，衣裤鞋袜剪开取下，不可剥脱，转运时伤处向上以免受压;用清洁的被单、衣服覆盖伤面或简单包扎以减轻污染。

　　(2)镇静止痛：对伤者安慰鼓励，稳定情绪;酌情使用镇静剂;常可用冷浸法减轻手足烧伤引起的剧痛。

　　(3)呼吸道护理：因火焰烧伤后呼吸道受损者，需十分重视呼吸道通畅，要及时行气管切开，并给氧。

　　(4)对有大出血、开放性气胸、骨折等合并伤者，应先施行相应的急救处理。

　　第62题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：腹腔脓肿的诊断和治疗;

　　1.膈下脓肿的诊断和治疗

　　(1)诊断

　　膈下脓肿可发生在膈与肝之间、右肝下、左膈下、脾窝或小网膜囊内，其位置与原发病有关。常伴有胸膜炎、胸水形成。凡腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病可能。可作影像学检查：如X线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下可见占位阴影等;B超检查发现有膈下液平段;CT检查见有膈下脓肿形成，即可获确诊。

　　(2)治疗

　　一般先作抗感染治疗，应用有效抗生素，全身支持治疗，可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成后应设法排脓：

　　①穿刺引流：适用于位置浅表、单房性的脓肿。在B超引导下粗针穿刺见脓后，置硅胶管引流，并可用抗生素液冲洗脓腔;

　　②手术切排：适用于位置深、多房性脓肿，不能作穿刺抽脓者。应选择易于接近脓肿的切口，排脓后应放置多孔引流管或双套管负压吸引。术中应避免误入胸腔及脓液流入腹腔。

　　2.盆腔脓肿的诊断和治疗

　　(1)诊断

　　盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，并有典型的直肠或膀胱刺激征，如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等;直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感;经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B超、CT检查亦有助于确诊。

　　(2)治疗

　　①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收;

　　②手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。

　　第63题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点4：桡骨头半脱位;

　　1.好发年龄及发生机制

　　桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，因其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移;恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。

　　2.临床表现与诊断

　　(1)有上肢被牵拉史。

　　(2)小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。

　　(3)肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。

　　(4)X线检查阴性。

　　3.治疗方法

　　手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

　　☆☆☆☆考点3：肘关节脱位;

　　1.分类

　　按尺桡骨近端移位的方向。可分为后脱位、前脱位、外侧方脱位及内侧方脱位，以后脱位最常见。

　　2.临床表现

　　有外伤史，以跌倒的手掌着地致伤最为多见。

　　(1)患肘肿痛、不能活动，以健侧手托患侧前臂。肘关节处于半伸直位，被运动动肘不能伸直。

　　(2)肘后空虚，可触到凹陷。

　　(3)肘后三角失去正常关系。

　　3.治疗

　　(1)手法复位。

　　(2)以长臂石膏固定于屈肘90o位，再用三角巾悬吊2～3周。

　　(3)功能锻炼，配合理疗。

　　第64题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

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　　第65题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点14：子宫颈癌的转移途径及临床分期;

　　1.转移途径

　　主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。

　　(1)直接蔓延：最常见。癌组织向局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。向上、下累及子宫体及阴道，向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直肠。

　　(2)淋巴转移：宫颈癌的淋巴结转移分为一级组包括宫颈旁、闭孔、骼2内、骼2外淋巴结;二级组包括髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。

　　(3)血行转移：发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。

　　2.临床分期

　　采用国际妇产科协会(FIGO，1995)修订的临床分期，详见下表：

　　☆☆☆☆☆考点16：子宫颈癌的预防及治疗;

　　1.预防

　　(1)普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。

　　(2)健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，早期发现、早诊断和早治疗。

　　(3)积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因素，重视高危患者。

　　(4)及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。

　　2.治疗

　　(1)宫颈上皮内瘤样病变：CINⅠ级，可暂按炎症处理;确诊为CINⅡ级者，电熨、冷冻、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗;诊断为CINⅢ级者，行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术。

　　(2)镜下早期浸润癌：扩大子宫切除术(筋膜外子宫全切)。

　　(3)浸润癌：常用的方法有手术、放疗及手术联合放疗3种。放疗适用于各期患者，手术适用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，可能应争取手术或放疗加手术综合治疗。

　　手术治疗：采用子宫广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌转移卵巢的机会较少，卵巢无病变的年轻患者可予保留。手术并发症有术时及术后出血、术时损伤脏器、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、尿漏等。

　　放射治疗：包括体外及腔内照射两方面。

　　手术及放射联合治疗：宫颈较大病灶，术前放疗或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。

　　第66题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：葡萄胎的治疗及随访;

　　1.治疗

　　(1)清除宫腔内容物：可行吸刮术，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫。因子宫大而软，手术时出血较多，易穿孔，应在手术室内进行并做输液、备血准备。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时可于一周后行第二次刮宫。刮出物送组织学检查。

　　(2)卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退，一般不需处理。急性扭转时行超声或腹腔镜下穿刺吸液，扭转时间长发生坏死行患侧附件切除术。

　　(3)预防性化疗：对具有高危因素和随访困难的葡萄胎患者可给予预防性化疗，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单-药化疗-疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。

　　(4)子宫切除术：不作为常规处理，对于年龄大于40岁，有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。

　　2.随访

　　(1)HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续至少半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。

　　(2)注意月经是否规则，有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查。选择一定间隔作盆腔B型超声，必要时X线胸片检查也可重复进行。

　　葡萄胎随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血原因。

　　第67题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：闭经部位的诊断步骤;

　　首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。

　　1.子宫功能检查

　　(1)子宫内膜活检或诊断性刮宫。

　　(2)子宫输卵管碘油造影。

　　(3)药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。

　　孕激素试验：出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)，应进一步行雌、孕激素序贯试验。

　　雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

　　2.卵巢功能检查

　　(1)基础体温测定。

　　(2)阴道脱落细胞学检查。

　　(3)宫颈粘液结晶检查。

　　(4)激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。

　　3.垂体功能检查

　　催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定 TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若 LH>25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。

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　　第68题

　　试题答案：E

　　第69题

　　试题答案：E

　　第70题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点13：诊断和筛检试验评价指标;

　　标准是当前为临床医学界公认的诊断某病最可靠的方法。

　　对诊断试验和筛检试验的评价，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。

　　1.真实性

　　是指测定值与实际值符合的程度。真实性包括灵敏度和特异度两方面。

　　(1)灵敏度

　　灵敏度指将实际有病的人正确地判断为患者的能力，即真阳性率。

　　假阳性率指实际无病者而被判定为有病者的百分率，即误诊率。

　　(2)特异度

　　特异度指将实际未患某病的人正确地判断为未患某病的能力，即真阴性率。

　　假阴性率指实际有病者而被判定为非病者的百分率，即漏诊率。

　　(3)约登指数

　　约登指数又称为正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1，是综合评价真实性的指标，理想的实验应是1。

　　2.可靠性

　　指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。用变异系数和符合率来评价可靠性。

　　3.预测值

　　分为阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指试验为阳性者真正患有该病的可能性，阴性预测值是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。

　　第71题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：白细胞的功能;

　　白细胞的主要功能是通过吞噬、消化及免疫反应，实现对机体的保护防御功能，抵抗外来微生物对机体的损害。白细胞具有渗出性、变形运动及吞噬作用等生理特性，这是它们执行防御功能的生理基础。

　　中性粒细胞是体内主要的吞噬细胞，它能够吞噬病原微生物、组织碎片及其他异物，特别是急性化脓性细菌，在机体内起着抵御感染的重要作用。因此; 当血液中的中性粒细胞减少到1×109/L时，机体抵抗力明显降低，很容易感染。另外，中性粒细胞还能通过吞噬作用清除体内的坏死组织和免疫复合物。

　　嗜酸性粒细胞在体内的主要作用是，限制嗜碱性粒细胞在速发型过敏反应中的作用，并参与对蠕虫的免疫反应。血液中的嗜碱性粒细胞胞质中的颗粒含有多种生物活性物质，如组胺、肝素、过敏性慢反应物质和嗜酸性粒细胞趋化因子A等。这些活性物质主要有两方面的作用，一方面引起哮喘、亨麻疹等过敏反应的症状;另一方面又可通过释碑嗜酸性粒细胞趋化因子A，把嗜酸性粒细胞吸引过来，聚集于局部以限制嗜碱性粒细胞在过敏反应中的作用。

　　单核细胞具有较强的变形运动和吞噬能力。当它渗出毛细血管进入组织后，进一步发育成巨噬细胞，后者具有更强的吞噬作用。淋巴细胞在免疫应答反应过程中具有重要作用。

　　第72题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：血浆蛋白质来源及功能;

　　1.血浆蛋白质来源：血浆蛋白质绝大部分在肝脏合成，γ球蛋白由浆细胞合成。此外，血浆中有很多酶除个别由血管壁细胞产生，大多由外分泌腺或组织细胞产生后分泌或溢入血液。

　　2.血浆蛋白质功能

　　(1)维持血浆胶体渗透压虽然血浆胶体渗透压仅占血浆总渗透压的极小部分，但它对水在血管内外的分布起决定作用。正常人血浆胶体渗透压的大小取决于血浆蛋白质的摩尔浓度。清蛋白在血浆中的摩尔浓度高，故对血浆渗透压的维持起重要作用。

　　(2)维持血浆正常的pH蛋白质是两性电解质，血浆蛋白盐与相应的蛋白质形成缓冲对参与维持血浆正常的pH。

　　(3)运输作用血浆中的清蛋白能与脂肪酸、Ca2+、胆红素、磺胺等多种物质结合。血浆蛋白质还可与亲脂性物质结合，血浆蛋白还能与易被细胞摄取和易随尿排除的小分子结合，防止它们从尿丢失。血浆中还有皮质激素传递蛋白、运铁蛋白、铜蓝蛋白等，这些载体蛋白除运输血浆中的物质外，还具有调节被运输物质代谢的作用。

　　(4)免疫功能。

　　(5)催化作用血浆中有三类酶：①血浆功能酶：它主要在血浆发挥作用，如凝血及纤溶系统的多种蛋白水解酶;②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理条件下这些酶少量逸入血浆，但当这些脏器受损时，逸入血浆的酶量增加，血浆内相关酶的活性增高;③细胞酶：为存在于细胞和组织内参与物质代谢的酶类。随着细胞的不断更新，这些酶可释放入血。正常时它们在血浆中含量甚微。这些酶大部分无器官特异性;小部分来源于特定的组织，表现为器官特异性。当特定的器官有病变时，血浆中相应的酶活性增高，可用于临床酶学检验。

　　(6)营养作用体内的某些细胞能吞饮血浆中的蛋白质，然后由细胞内的酶类将其分解成氨基酸参入氨基酸池，用于组织蛋白质的合成，或转变成其他含氮化合物。此外，蛋白质还能分解供能。

　　(7)凝血、抗凝血和纤溶作用血浆中存在众多的凝血因子、抗凝血和纤溶物质，它们在血液中相互作用、相互制约，保持循环血流通畅。

　　第73题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：坏死的类型;

　　1.凝固性坏死

　　坏死组织由于蛋白质凝固，呈灰白或灰黄色，质实而干燥，与健康组织有明显分界。镜下，坏死组织细胞核消失，但组织的轮廓依稀可见，如肾、脾的贫血性梗死。

　　凝固性坏死的特殊类型：

　　(1)干酪样坏死：主要是结核杆菌引起的坏死。因含脂质成分较多，质地松软，状如奶酪，称干酪样坏死;

　　(2)坏疽：组织坏死后，因伴有不同程度的腐败菌感染，从而使坏死组织呈现黑褐色的特殊形态改变。黑褐色的产生是由于坏死组织经腐败菌感染分解产生硫化氢，与血红蛋白中分解出来的铁离子结合，形成黑色的硫化铁沉淀所致。

　　坏疽可分为三种类型：

　　(1)干性坏疽：由于动脉受阻而静脉仍通畅，使坏死组织水分少，加之空气蒸发，使病变组织干燥，细菌不易繁殖，病变发展慢，多见于四肢末端，原因有下肢动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎等;

　　(2)湿性坏疽：常发生于肢体或与外界相通的脏器(肠、子宫、肺等)。因动脉闭塞而静脉回流又受阻，坏死组织水分多，适合腐败菌生长，局部肿胀，呈污黑色。腐败菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，引起恶臭。与正常组织分界不清，全身中毒症状重;

　　(3)气性坏疽：因深部肌肉的开放性创伤合并产气荚膜杆菌等厌氧菌感染，细胞分解坏死组织并产生大量气体，使坏死组织内因含气泡呈蜂窝状，按之有捻发音。病变发展迅速，中毒症状严重会引起死亡。

　　2.液化性坏死

　　坏死组织发生酶性水解而液化，使坏死组织呈液状。主要发生在蛋白质少而脂质多(如脑)或产生蛋白酶多(如胰腺)的组织。凝固性坏死的组织发生细菌感染时内含大量中性粒细胞，因其破坏释放出大量水解酶，溶解组织，也能引起液化性坏死。

　　第74题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：多巴胺的临床应用;

　　1.抗休克

　　用于感染性休克、心源性休克和出血性休克的治疗，对伴有心收缩力减弱及尿量减少而血容量己补足的患者疗效较好。

　　2.急性肾衰竭

　　可与利尿药合并使用。

　　3.急性心功能不全。

　　☆☆☆☆考点2：去甲肾上腺素的临床应用及不良反应;

　　1.临床应用

　　(1)休克：早期神经源性休克或药物中毒引起的低血压，去甲肾上腺素应用仅为暂时维持措施，切不可长时间、大剂量使用，以免造成肾血流减少及微循环障碍加重。

　　(2)上消化道出血：取本品1～3mg稀释后口服，可使食管或胃内的血管收缩而止血。

　　2.不良反应

　　(1)局部组织缺血坏死：静滴时间过长、剂量过大或药液外漏可引起局部缺血性坏死。用药时如出现外漏应立即更换注射部位，并热敷及用普鲁卡因或α受体阻断药作局部浸润注射，以扩张局部血管。

　　(2)急性肾衰竭：用量过大或用药时间过长均可造成肾脏血管强烈收缩，出现少尿、无尿和肾实质损伤，故用药期间应使尿量维持在每小时25m1以上。

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　　第75题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆考点4：氯沙坦的药理作用及作用机制;

　　氯沙坦(losartan)为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体拮抗药，具有良好的抗高血压作用及逆转心肌肥厚的作用，在与受体的结合上其与ATⅡ竞争，能有效的选择性地阻断ATⅡ与AT1结合，降低外周阻力及血容量，而使血压下降。降压效果与ACE抑制药相似。但对ATⅡ的拮抗作用较ACE抑制药更完全。

　　第76题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：乙胺丁醇的药理作用及临床应用;

　　为一线抗结核药，对系列期结核杆菌有较强的抑制作用，对其他细菌无效。单用易产生耐药性。常与异烟肼和利福平合用治疗初治患者，与利祸事平和卷曲霉素合用治疗复治患者，更适用于经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。

　　第77题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌的特殊结构;

　　细菌的特殊结构包括荚膜、鞭毛、菌毛及芽胞。

　　1.荚膜的定义及与细菌致病性的关系

　　有荚膜在其细胞壁外有一层较厚(>0.2mm)较粘稠的结构，其化学成分多数菌为多糖，少数菌为多肽。荚膜的形成与环境条件有密切关系，其具有抗原性，为分型和鉴定细菌的依据。荚膜的功能包括：(1)抗吞噬作用;(2)粘附作用;(3)抗有害物质的损伤作用，与细菌致病性有关。

　　2.鞭毛的定义及与医学的关系

　　弧菌、螺菌、占半数的杆菌及少数球菌由其细胞伸出菌体外细长的蛋白性丝状体，称为鞭毛。根据鞭毛菌上鞭毛位置和数量，分为单毛菌、双毛菌、丛毛菌和周毛菌。鞭毛是运动器，它使鞭毛菌趋向营养物质，而逃避有害物质并且具有抗原性并与致病性有关。例如沙门菌的H抗原，具有使肠道菌穿透肠粘液层侵及肠粘膜上皮细胞的能力。

　　3.菌毛的定义、分类和与医学的关系

　　许多G-菌及个别G+在其菌体表面有细而短、多而直的蛋白性丝状体，称为菌毛。菌毛分为普通菌毛和性菌毛两类：

　　(1)普通菌毛，数量多、短而直，它使细菌粘附于宿主细胞表面致病;

　　(2)性菌毛，每菌仅数根粗而长的性菌毛，它由F质粒表达。有性菌毛菌称为F+菌，可通过性菌毛的结合，将遗传信息如细菌毒力、耐热性等传递给予F-受体菌。

　　4.芽胞的定义及与医学的关系

　　需氧或厌氧芽胞杆菌属的细菌繁殖体，当处于不利的外界环境下，在菌体内形成厚而坚韧芽胞壁及外壳的圆形或卵圆形小体，称为芽胞。它为细菌的休眠状态，其抵抗力远远大于繁殖体，由于芽胞对热、干燥、辐射及消毒剂有很强的抵抗力，所以是是灭菌效果的指征。芽胞可存活在自然界数年以上，一旦条件适宜，又能出芽回复为繁殖体而致病，例如炭疽、破伤风、肉毒中毒和气性坏疽等，均由芽胞菌引起。

　　第78题

　　试题答案：C

　　第79题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断和鉴别诊断;

　　1.慢支的诊断

　　根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，并除外其他原因(如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心脏病、心力衰竭等)所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的诊断。如每年发病持续不足三个月，但有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。

　　2.阻塞性肺气肿的诊断

　　根据慢支的病史或长期吸烟史，临床上出现逐渐加重的呼吸困难以及肺气肿体征，X线检查显示肺气肿征象，肺功能检查RV/TLC>40%，可做出诊断。

　　3.鉴别诊断

　　慢支和肺气肿应与以下疾病相鉴别：

　　(1)支气管哮喘：其临床特征为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状。而喘息型慢支常在多年咳嗽、咳痰之后出现喘息症状，控制感染和解痉等治疗后症状可缓解，但肺部鸣音不易消失。

　　(2)支气管扩张症：其临床特征为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，病变部位常有固定的湿啰音，可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影或胸部CT检查可确定诊断。

　　(3)肺结核：常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。

　　(4)肺癌：患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。

　　第80题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点8：主动脉瓣狭窄的病因;

　　1.风湿性心脏病

　　单纯的风湿性主动脉瓣狭窄罕见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。

　　2.先天性畸形

　　(1)先天性二叶瓣畸形是最常见的主动脉瓣狭窄病因，常成为成年人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。

　　(2)先天性主动脉瓣狭窄：先天性单叶瓣少见，出生时即有狭窄。

　　3.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄

　　为老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因，常伴二尖瓣环钙化。

　　☆☆☆☆☆考点6：二尖瓣关闭不全的临床表现;

　　1.症状

　　(1)急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流(如乳头肌破裂)迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。

　　(2)慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力;晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。

　　①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。

　　②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。

　　2.体征

　　(1)急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

　　(2)慢性二尖瓣关闭不全

　　①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。

　　②心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂(通常分裂)，严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。

　　③心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤;杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

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　　第81题

　　试题答案：B

　　第82题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：结核性腹膜炎的病因和发病机制、病理改变;

　　1.病因和发病机制

　　由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散累及腹膜所致。主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。感染途径以腹膜内的结核病灶直接蔓延为主，少数由血行播散引起。

　　2.病理改变

　　(1)渗出型：腹膜充血，水肿，覆有纤维蛋白渗出物，腹水呈草黄色或淡血性，偶见有大量乳糜性腹水。

　　(2)粘连型：最多见。有大量纤维组织增生，腹膜与肠系膜明显增厚。肠襻相互粘连，并与其他脏器缠结在一起。可发生肠梗阻，严重者腹腔完全闭塞。

　　(3)干酪型：最少见。以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。本型是结核性腹膜炎的重型。

　　第83题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：糖尿病的口服降血糖药治疗;

　　1.磺脲类

　　作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。因此其作用有赖于尚存在相当数量(30%)以上有功能的B细胞。此外，还可改善2型糖尿病病人的胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织对胰岛素的敏感性。较常用的第一代磺脲类为短效的甲苯磺丁脲。第二代中，短效药物代表为格列吡嗪，格列本脲及格列齐特为中效制剂，格列本脲可致严重致命低血糖应予严重注意。格列喹酮的代谢产物由胆汁排入肠道，很少经肾排泄，因而对合并肾功能不全者较安全。磺脲类均应餐前半小时服用。

　　(1)主要适应证：2型病人在用饮食管理、体力活动甚至服用双胍类药物后仍不能使病情获得良好控制者;一般不用于1型病人及2型病人有严重应激、合并急性并发症及妊娠等患者。

　　(2)主要副作用：主要为低血糖，此与剂量过大、饮食不配合、使用中效制剂及老年、肾功能不全等因素有关。其他副作用与磺胺类相似。氯磺丙脲可增加肾小管对抗利尿激素的敏感性，因此除其为长效制剂可致严重低血糖外，还可引起水中毒，国内临床较少使用。

　　2.双胍类

　　作用主要为促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖。加速无氧糖酵解，对正常人无降糖作用。

　　(1)主要适应证：超重或肥胖的2型糖尿病病人，与经饮食管理、体育锻炼后未能控制的轻型、特别是肥胖的2型病人。与磺脲类合用可增强降糖作用。1型病人之胰岛素治疗时血糖波动较大者，加用双胍类有利于稳定病情。

　　(2)主要副作用：为胃肠道反应。在肝、肾功能不全及缺氧状态下，易诱发乳酸性酸中毒，以苯乙双胍所致较多。

　　3.糖苷酶抑制剂

　　这类药物有阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，减低餐后高血糖。

　　(1)主要适应证：可作为2型糖尿病的第一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。

　　(2)主要副作用：为胃肠道反应。肝功能不正常者慎用，忌用胃肠功能障碍者。

　　4.噻唑烷二酮(TZD)

　　主要药物有罗格列酮(RSG)、吡格列酮(PIO)。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要用于其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。

　　以上4类降糖药在单一药物未达到治疗目的，或临床上有理由不用胰岛素治疗时，可考虑联合用药。小剂量联合应用也可减轻各药物的副作用。

　　☆☆☆☆☆考点7：胰岛素治疗;

　　1.适应证

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有严重应激时;(3)2型糖尿病口服降糖药失效时;(4)1型、2型糖尿病鉴别有困难，血糖过高需控制高糖毒性时;(5)酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷;(6)有严重慢性并发症时;(7)手术前后;(8)妊娠。

　　2.制剂类型

　　按作用快慢及持续时间可分为短、中、长效三类。目前临床多用动物胰腺提取及用重组DNA技术合成的人胰岛素两种。当改用人胰岛素时应注意低血糖危险性增加。

　　3.使用原则及剂量调节

　　应在饮食治疗、体力活动基础上使用。对2型病人可选用中效胰岛素。早、晚餐前半小时皮下注射，开始剂量宜小，如每次4u，以后隔数天根据疗效调节，直至良好控制。1型病人一般初起应使用短效胰岛素，每餐前半小时或临睡前再加一次皮下注射，剂量分配一般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，临睡前最少。如未能达到满意控制，则需要强化胰岛素治疗，一般采用多次、多成分皮下注射或持续皮下胰岛素输注两种方法。强化治疗时低血糖发生常明显增加，应注意避免、及早识别与处理。

　　4，胰岛素抗药性与副作用

　　胰岛素抗药性是指无应激和拮抗胰岛素等因素存在的情况下，每日胰岛素量超过200u，并持续48小时以上。胰岛素主要副作用是低血糖。还应注意识别低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)，以避免胰岛素剂量调节上的错误。此外，胰岛素治疗初期常可出现轻度浮肿及视力模糊，胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩等较少见，但仍可发生。

　　第84题

　　试题答案：D

　　第85题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：重症肌无力的概念、临床表现及分型;

　　1.概念

　　重症肌无力是一种主要累及神经-肌接头部位的自身免疫性疾病。临床主要特征是活动后易于疲劳的骨骼肌无力，休息或胆碱酯酶抑制剂可改善症状。病理学变化为神经肌肉接头处突触后膜变平坦、皱褶减少、乙酰胆碱受体数量减少。很多患者合并有胸腺瘤。

　　2.临床表现

　　可见于任何年龄，但青壮年多发，女性多于男性，通常起病隐袭，以全身各处骨骼肌活动后疲乏为主要症状，通常晨轻暮重。眼外肌最易累及，常因复视或上睑下垂就诊，也可累及面肌和延髓支配的咽喉肌。

　　3.分型

　　(1)通常根据受累肌肉分型如下：眼肌型;全身型;延髓肌型。

　　(2)本病病情变化快，可因情绪、外伤、感冒、过劳或一些药物而诱发加重引起危象。临床上把危象分为三类：

　　①肌无力性危象(新斯的明不足性危象);

　　②胆碱能危象(新斯的明过量性危象);

　　③反拗性危象(新斯的明缺乏敏感性危象)。肌无力危象主要病因是新斯的明不足，肌无力加重，临床表现为严重呼吸和吞咽困难，咳痰无力，少数患者累及心肌可出现心衰。胆碱能危象主要病因是新斯的明过量，胆碱酯酶抑制过度，肌肉处于持续收缩状态所致。

　　4.临床表现可有乙酰胆碱过多引起的毒覃碱和烟碱症状，如腹痛腹泻、瞳孔缩小、泌汗增多、肌肉紧束感及肌肉颤搐等。反拗性危象病因是长期用药后胆碱能受体敏感性下降，临床表现很难与前两种区分，只能排除后方能确诊。危象时要及时行气管插管或气管切开。

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　　第86题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：恶性肿瘤的实验室检查;

　　1.常规检查

　　包括血、尿及粪便常规检查。胃癌患者可伴贫血及大便隐血。白血病血象明显异常。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性。泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨髓瘤尿中可出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。这类阳性结果可为诊断提供线索。

　　2.血清学检查

　　用生化方法测定人体中由肿瘤细胞产生的，分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物质，如某些酶、激素、糖蛋白和代谢产物。肝癌、骨肉瘤时血清碱性磷酸酶可升高;肝癌及恶性淋巴瘤的血清乳酸脱氢酶有不同程度的增高;肺癌患者血清α-酸性糖蛋白增高;产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加，出现内分泌-肿瘤综合征。

　　3.免疫学检查

　　主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。常用的癌胚性抗原：

　　(1)癌胚抗原(CEA)：为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。

　　(2)α-胚胎抗原(AFP)：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白，肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。

　　(3)肿瘤相关抗原：抗EB病毒壳抗原的IgA抗体(VCAIgA抗体)对鼻咽癌较特异。

　　各种肿瘤均可制备其特异的抗原及相应的抗体与单克隆抗体，用以测定有无相应的抗原，助于肿瘤的诊断。

　　4.流式细胞分析术(FCM)

　　分析染色体特性，了解肿瘤细胞恶变程度。

　　5.基因诊断

　　核酸中碱基排列有极严格的特异顺序，依此确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。

　　☆☆☆☆考点7：恶性肿瘤的影像学检查;

　　应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得成像，检查有无肿块及其所在部位、形态与大小，判断有无肿瘤，分析其性质。

　　1.X线检查

　　(1)透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影，钼钯X线可检查软组织肿瘤。

　　(2)造影检查：①应用对比剂，如钡剂作钡餐与灌肠，或加用发泡剂，双重对比;用碘剂作造影。根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置与性质;②器官造影，可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态;③血管造影，选择性动脉造影，经周围动脉插管，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断;④空气造影，对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比。

　　2.电子计算机断层扫描(CT)

　　应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。

　　3.超声显像

　　是一种安全简便无损伤的方法，利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%～90%。

　　4.放射性核素显像(ECT)

　　对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损(冷区图像)呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。

　　5.远红外热像检查

　　肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。

　　第87题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性血源性骨髓炎及其临床表现、临床检查;

　　溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史;好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞;本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

　　1.临床表现

　　儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐于惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。

　　急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。

　　2.临床检查

　　(1)血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。

　　(2)血培养可获取致病菌。

　　(3)局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。

　　(4)X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。

　　(5)CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。

　　(6)放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。

　　☆☆☆☆☆考点4：化脓性关节炎;

　　化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。其病理过程可分为：浆液性渗出期;浆液纤维素性渗出期;脓性渗出期。

　　1.诊断

　　化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。

　　2.治疗

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。

　　(2)关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。

　　(3)关节腔灌洗：适用与表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。

　　(4)关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。

　　(5)功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动(CPM)，一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。

　　(6)择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。

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　　第88题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：概述;

　　泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通畅保证了泌尿系统的正常功能，管道梗阻就影响尿的分泌和排出。自肾到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都会发生梗阻，持续梗阻将导致肾积水、肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快导致肾积水，但多为一侧;膀胱以下的梗阻，初期膀胱缓冲代偿，对肾的影响较慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系统本身的病变所致，也可以是泌尿系以外邻近部位病变压迫;还可以是医源性和如手术和器械检查损伤所致，以及盆腔肿瘤放疗后的反应等。

　　不同的年龄和性别其病因有一定区别，小儿以先天畸形多见，成人以结石、损伤、肿瘤及结核多见。老年男性以前列腺增生最常见，而妇女以盆腔内疾病所致多见。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)肾：结石、炎症、结核、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管、纤维索压迫、重度肾下垂等原因都可导致肾积水。

　　(2)输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜纤维化。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管常有输尿管梗阻。输尿管邻近病变，如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延至输尿管下端、盆腔手术误扎输尿管、妊娠、盆内恶性肿瘤压迫、盆内肿瘤放疗后及动力性梗阻巨输尿管症等。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其结果也是对输尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱颈部肿瘤、纤维化，前列腺增生、膀胱结石及神经原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狭窄、结石、结核、肿瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。导致如下病理变化：

　　(1)肾积水：泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，以克服梗阻的阻力;后勤失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，会造成输尿管瓣膜作用丧失，尿液反流致双侧肾积水。

　　(2)肾萎缩：尿路梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力高达肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止，而肾内血循环仍保持正常，经一段时间，肾盏在穹隆部开始有小裂隙，肾盂内尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾的周围，时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质或肾周。这种肾内“安全阀”机制，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短期梗阻不致严重危害组织。但如果梗阻不能解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。

　　(3)肾功能损害：肾积水肾盂扩张，肾乳头受压变平，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如输尿管结扎，只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩，肾增大不明显。部分性或间歇性梗阻引起的肾积水容量超过1000ml。梗阻后肾功能变化为肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿浓缩能力下降，稀释能力不受影响，而酸化尿的能力受损。

　　(4)尿路梗阻后易并发不易控制的尿路感染及菌血症.

　　第89题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点10：外伤性颅内血肿;

　　颅脑外伤后引起出血，聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。

　　1.按时间分类

　　(1)急性血肿：伤后3天内出现症状。

　　(2)亚急性血肿：伤后3天～3周出现症状。

　　(3)慢性血肿：伤后3周以上出现症状。

　　2.按血肿部位分类

　　(1)硬膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。

　　(2)硬膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。

　　(3)脑内血肿：血肿位于脑实质内。

　　(4)脑室内血肿：出血位于脑室系统内。

　　(5)迟发性外伤性颅内血肿：伤后首次检查CT时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。

　　第90题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：骨盆平面和径线;

　　1.骨盆入口平面

　　为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线。

　　(1)入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩机制关系密切。

　　(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线。

　　(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

　　若出口横径稍短与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

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　　第91题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点18：妊娠高血压综合征的治疗;

　　1.轻度妊高征

　　(1)适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。

　　(2)饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。

　　(3)药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

　　(1)解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。

　　①用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml 溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量 15～20g。

　　②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

　　③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml;出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

　　(2)镇静药物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

　　②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于 10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。

　　③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

　　肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

　　卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

　　硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

　　④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。

　　⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注;2)甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。

　　⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

　　终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟;子痫控制后6～12小时的孕妇。

　　终止妊娠的方式：

　　引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

　　剖宫产：适用于有产科指征;宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

　　⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

　　控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。

　　护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤;专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。

　　严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

　　第92题

　　试题答案：A

　　第93题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫内膜异位症的预防及治疗;

　　1.预防

　　(1)防止经血逆流：对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、狭窄及闭锁者，均应纠正或及时手术治疗。

　　(2)避免手术操作引起子宫内膜种植：输卵管通畅试验及造影应在月经干净后3～7天进行，人工流产负压吸引时，不应突然降低宫内负压，以避免宫内破碎内膜逆流入腹腔;宫颈冷冻、电熨、锥切均不宜在经前进行，剖宫取胎时，应避免官腔内容物流入腹腔或腹壁切口;在缝合子宫及腹壁切口前，用生理盐水反复冲洗，以防内膜种植。

　　(3)药物避孕。

　　2.治疗

　　(1)药物治疗：性激素治疗的主要目的是抑制雌激素的合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期。鉴于无排卵性月经往往无痛经，故要采用性激素抑制排卵，以达缓解痛经的目的。适用于年轻、有生育要求及病变轻者。

　　①口服避孕药：避孕药为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片。可连续或周期应用，一般用法为每日一片，连用6～12个月。长期连续服用避孕药9个月造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。此疗法适用于轻度内异症患者。

　　②孕激素：是治疗内异症的首选药物。常用药物有炔诺酮(妇康片)、甲孕酮(安宫黄体酮)、甲地孕酮(妇宁片)或异炔诺酮。自月经周期第6～25天服药，每日口服上述一种药5～10mg，可连续服用3～6个周期。此法可抑制排卵，并使异位内膜退化。

　　③孕激素受体调节剂：米非司酮每日口服25～100mg，可以抑制内异症。

　　④达那唑：常用量为每日400～800mg，分为2～4次口服，当出现闭经后剂量逐渐减少至每日200mg为维持量，一般从月经第5天开始服药，连续治疗6个月，在停药后30～45天即能恢复排卵，并可提高受孕率。

　　⑤促性腺激素释放激素激动剂：此疗法亦称为“药物性卵巢切除”。长期连续应用GnRH-a，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经。

　　(2)手术治疗

　　①保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的妇女，特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。

　　②保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。应警惕少数患者在术后仍有复发。

　　③根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。在卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。

　　④腹腔镜下手术治疗：是近年国外较普遍采用的新技术，分为电凝、烧灼及电切或激光切除三种。初步观察术后妊娠率较高。

　　(3)药物与手术联合治疗：手术治疗前先用药物治疗3个月以使子宫内膜异位灶缩小，软化，使手术时有可能缩小手术范围和有利于手术操作。对于手术不彻底或术后疼痛不能缓解者，术后至少给予3～6个月的药物治疗。

　　(4)疼痛的治疗：性激素治疗对缓解疼痛均有一定效果。轻中度患者手术治疗后有74%患者可缓解疼痛症状。在药物治疗效果不佳的重度患者中，80%可通过手术治疗缓解疼痛。术后给予6个月的GnRH-a可减轻疼痛或推迟疼痛的复发。术后应用12个月低剂量达那唑也可明显降低疼痛程度。

　　(5)不孕的治疗：药物治疗对提高妊娠率无大帮助。手术治疗能提高术后妊娠率，治疗效果取决于病变的程度。手术后1年内妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ期分别为39%，31%，30%和25%。对于希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗而应行促排卵等治疗，争取尽早妊娠。经保留生育功能手术后仍不能妊娠者，可考虑采用体外受精和胚胎移植。

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　　第94题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：子宫内膜异位症的预防及治疗;

　　1.预防

　　(1)防止经血逆流：对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、狭窄及闭锁者，均应纠正或及时手术治疗。

　　(3)药物避孕。

　　2.治疗

　　③孕激素受体调节剂：米非司酮每日口服25～100mg，可以抑制内异症。

　　(2)手术治疗

　　④腹腔镜下手术治疗：是近年国外较普遍采用的新技术，分为电凝、烧灼及电切或激光切除三种。初步观察术后妊娠率较高。

　　第95题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：人工喂养;

　　母亲因各种原因不能喂哺<6个月婴儿时，可选用牛、羊乳，或其他兽乳，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。但不要轻易放弃母乳喂养，应尽量鼓励母乳喂哺至少到4个月，尤其要强调让新生儿吃到最初1周内的初乳。

　　1.常用乳制品及其调配方法

　　可根据当地习惯与条件选用动物乳，牛乳为最常用者。

　　(1)牛奶成分：牛奶蛋白质含量虽较人乳为高，但以酪蛋白为主，在胃内形成凝块较大，不易消化。其所含脂肪以饱和脂肪酸为多，脂肪球大，又无溶脂酶，消化吸收较难。牛乳所含乳糖较人乳为少，故喂食时最好加5%～8%的糖。其矿物质万分较高，不仅使胃酸下降，且加重肾溶质负荷，不利于新生儿、早间儿及肾功能较差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，含铁量虽与人乳相仿，但其吸收率仅为人乳的1/5。

　　(2)牛奶制品：①全脂奶粉：是将鲜牛奶浓缩、喷雾、干燥制成，按重量1：8或按体积1：4加开水冲调成乳汁，其成分与鲜牛奶相似;②蒸发乳：是鲜牛奶经蒸发浓缩到一半容量，高温消毒，装罐保存，加等量开水即成全脂牛奶;③酸奶：鲜牛奶加乳酸杆菌，或稀盐酸、乳酸、柠檬酸制成，其凝块细，酸度高，易于消化吸收;④婴儿配方奶粉;全脂奶粉经改变成分使之接近人乳，适合于年幼婴儿喂养;⑤甜炼乳、麦乳精等因含糖太高不宜作为婴儿主食。

　　(3)牛乳量计算法：婴儿每日牛乳需要量个体差异较大，可根据具体情况增减。一般按每日能量需要计算：婴儿每日需能量 0.4～0.5MJ(100～120kcal/kg)，需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约供能量0.4MJ(100kcal)，其中牛乳100ml供能0.29 MJ(70kcal)，糖8g 供能0.13 MJ(32kcal)，故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5kg，每日需喂8%糖牛奶量为550ml(550ml 鲜牛奶，44g蔗糖)，每日需水750ml，作牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺，一般小儿全日鲜牛奶量以不超过800ml为宜，能量供应不够时可增补辅助食品。

　　(4)羊奶：其成分与牛奶相仿。但其叶酸含量极低，维生素B12也少，故羊乳喂养者应添加叶酸和维生素B12，否则可引起巨幼红细胞性贫血。

　　2.代乳品

　　以大豆为主的代乳品，其营养价值较以谷类为主的好，因大豆含蛋白质量多质优，氨基酸谱较完善，含铁亦较高，但脂肪和糖较低，供能较少，钙也少，制备时补足其所缺成分，可作3～4个月能上能下婴儿的代乳品，对3个月以下婴儿最好不用豆类代乳品，因不易消化。

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　　第96题

　　试题答案：D

　　第97题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：心理治疗的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由联想：是精神分析的基本手段。治疗者要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切，甚至是自认为荒谬、离奇、不好意思讲的想法。

　　(2)移情：病人可能将治疗者看成是过去与其心理冲突有关的某一人物，将自己对某人的体验、态度、幻想等有关的情感不自觉地转移到治疗者身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是移情。移情分正移情和负移情，正移情中，患者恋慕治疗者，希望得到爱和感情的满足;在负移情中，患者把治疗者看成讨厌、可恨的父母或其他形象，并发泄情绪。治疗师利用移情，切忌感情用事。治疗师也同样会出现移情，称为反移情，治疗师必须十分清醒地把握住对来访者的职业性关心和个人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。

　　(4)释梦：梦的内容能反映人们的潜意识，可以通过对梦的分析间接了解病人的深层次心理真谛。使以“梦”的形式反映的潜意识内容得到展现。

　　(5)解释：精神分析师对病人的一些心理实质问题，如他所说的话的无意识含义进行解释或引导，帮助患者将无意识冲突的内容带人意识层面加以理解。

　　(6)疏泄：让病人自由地表达被压抑的情绪，特别是过去强烈的情感体验。

　　2.行为主义治疗的常用方法

　　根据学习理论和条件反射的原理，对患者行为进行训练，以矫正适应不良行为的一类心理治疗方法。最常用的有暴露疗法、系统脱敏法、厌恶疗法、自我控制疗法等。适应证是：神经症、人格障碍的不良行为、药物和酒精依赖、其他不良习惯等。

　　(1)系统脱敏法：治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退(脱敏)，最终矫正不良行为。系统脱敏法包括放松训练、制定焦虑等级表及脱敏治疗。主要适应证为恐怖、焦虑、强迫症等神经症。

　　(2)满灌疗法：让病人面对(或通过想象)能产生强烈焦虑的环境，并保持一段时间，不允许病人逃避，由于焦虑过程有开始、高峰和下降的波动变化过程，最后可消除焦虑并最终预防条件性回避行为的发生。对患有严重心血管疾病、哮喘、溃疡病的病人慎用。

　　(3)厌恶疗法：在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激，最终会抑制和消除此行为，病人出现不良行为时，就给予电击、催吐等痛苦的刺激，形成条件反向，产生厌恶感。适用于治疗药瘾、性变态和酒精依赖等。

　　(4)正强化和消退法：如果在行为之后得到奖赏，这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现，属于正强化法。如果对行为不采取任何强化措施，这种行为发生频率下降，即消退法。适用于治疗饮食障碍、获得性不良行为和精神发育不会病人的异常行为等。

　　(5)示范法：向某个个体呈现一定的行为榜样，通过观察他人的行为和行为后果进行模仿学习的行为疗法。

　　(6)放松训练法：按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。

　　(7)生物反馈治疗：借助于生物反馈仪、使病人了解自身的血压、心率、脑电波等生理指标;经过反复训练，学会控制自己的内脏活动，从而帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状。生物反馈对治疗焦虑紧张、恐惧、强迫等心理障碍以及高血压、冠心病、哮喘、中风后遗症等躯体疾病有明显疗效。

　　(8)自信和社交技巧训练：前者是训练如何恰当地与人交往，方法有角色示范、脱敏和正强化。后者是进行社会技能方面的系统训练，克服害羞等，方法有指导、角色示范和心理支持等。

　　(9)行为辅助工具：用设备使病人在自然环境下学习新的适应性行为，如用仪器治疗口吃。

　　3.人本主义疗法的特点

　　旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。罗杰斯创立的”患者中心疗法“中，将医患关系视为改变和成长的最重要的治疗因素。医生应具备的三种成功的态度是：

　　(1)以患者为中心：动员患者内在的自我实现潜力，使病人有能力进行合理的选择和治疗他们自己。治疗者的责任是创造一种良好的气氛，使病人感到温暖，不受压抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治疗看成一个转变过程：心理治疗主要是调整自我的结构和功能的学习过程。治疗者如同一个伙伴，帮助病人消除不理解和困惑，产生一种新的体验方式，而放弃旧的自我形象。

　　(3)非指令性治疗的技巧：反对操纵和支配病人，避免代替病人作决定，不提出需要矫正的问题，从而强化病人的言语表达，激发病人的情感，使病人进一步暴露自己，并随之产生批判性的自我知觉。

　　第98题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：病人角色;

　　1.概念

　　(1)病人角色：角色是被社会学用来描述社会生活中的人所具有的身份。病人角色是社会人群中与医疗卫生系统发生关系的那些有疾病行为、求医行为和治疗行为的社会人群。

　　2.病人的权利

　　(1)受到社会尊重、理解的权利。

　　(2)享受医疗服务和保守个人秘密的权利。

　　(3)免除或部分免除健康时的社会责任的权利。

　　3.病人的义务

　　(1)及时就医、早日康复。

　　(2)认真遵守医嘱。

　　(3)遵守医疗部门的规章制度。

　　4.病人角色的变化

　　人们期望病人完全按病人角色行事，但往往并非实际角色与期望角色相吻合。

　　(1)角色行为缺如：否认自己有病，未能进入角色。

　　(2)角色行为冲突：病人角色与其他角色发生心理冲突。

　　(3)角色行为减退：因其他角色冲击病人角色，从事了不应承担的活动。

　　(4)角色行为强化：安于病人角色的现状，期望继续享有病人角色所获得的利益。

　　(5)角色行为异常：病人受病痛折磨感到悲观、失望、不良心境导致行为异常。

　　第99题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：医患关系的发展趋势与医学道德;

　　1.医患关系民主化趋势对医师道德的要求

　　伴随着社会主义市场经济的发展、医疗保障制度的完善和健康教育、健康促进的发展，医患关系的民主化趋势在增强，“指导-合作型”或“共同参与型”医患关系逐步成为医患关系的主流。病人地位的不断上升，病人的要求也明显地呈现多元化、多层次趋势。医患关系中出现了不合作、不协调乃至冲突现象。

　　医患关系的民主化趋势要求医师恪守职业道德，一视同仁。

　　2.医患关系法制化趋势对医师道德的要求

　　传统的医患关系在很大程度上是靠道德规范维系的。伴随着社会主义法制建设，病人的权利在法律上得到了越来越多的保障。法律规范逐步成为医患关系的制约手段。例如对“知情同意”、“保密”，一些国家法律制定了有关条文，我国《执业医师法》的颁布为医患关系的法制化奠定了基础，其他有关医疗卫生的法律文件正在制定中。但是，医患关系的法制化趋势也对医生的职业道德提出了越来越高的要求。法制化建设所以对道德进步具有保障和促进作用，是因为法律反映着道德进步的要求。法治的作用是巨大的，但法治的力量只有以道德建设的发展为依托、同德治有机结合起来才能取得预期的成果。

　　3.医患关系物化趋势对医师道德的要求

　　传统的医患关系具有直接性、稳定性、整体性等特点，医生了解和掌握病人的病情主要依靠医生对病人的直接体检。随着实验医学的兴起和科学技术的进步，大量的诊疗设备的介入使医生的诊断、治疗越来越有效，医生对这些设备的依赖性逐步增强，医疗机器隔阂了医患之间的联系，制约了医患之间在感情、思想上的交流，医患关系在很大程度上被物化了。医生重视的只是疾病本身。疾病和患病的人被分割开来，自然的人与社会的人、生理的人与有思想和情感的人被割裂开来。

　　医患关系的物化趋势要求医务人员加强职业道德修养，在应用高新技术中关心病人、尊重病人，融洽与病人之间的关系。

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