2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病

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　　第十单元　产后病

　　第一节 概述

　　要点(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病)：

　　1.产后病的定义

　　产妇在新产后及产褥期间，发生与分娩或产褥有关的疾病。

　　2.产后“三冲”“三病”“三急”的内容

　　三冲：冲心、冲胃、冲肺

　　《张氏医通·妇人门》云：“败血上冲有三，或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋，口咬拳打，山腔野调，号佛名神，此败血冲心，多死……若饱闷呕恶，腹满胀痛者，曰冲胃……若面赤呕逆欲死，曰冲肺……大抵冲心者，十难救一，冲胃者，五死五生，冲肺者，十全一二。”

　　三病：病痉，病郁冒，大便难

　　《金匮要略·妇人产后病脉证治》指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难。”

　　三急：呕吐、盗汗、泄泻

　　《张氏医通·妇人门》论：“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泄泻为急，三者并见必危。”

　　【A1型题】

　　产后“三病”是指(　)

　　A.呕吐、泄泻、盗汗

　　B.尿失禁、缺乳、大便难

　　C.血晕、发热、痉证

　　D.病痉、病郁冒、大便难

　　E.腹痛、恶露不下、发热

　　『正确答案』D

　　3.产后病机特点

　　由产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀”的病机特点，是产后病发生的基础和内因。

　　4.产后病的病因病机

　　①亡血伤津：由于分娩用力、出汗、产创和出血，而使阴血暴亡，虚阳浮越，变生他病，易患产后血晕、产后痉病、产后发热、产后大便难、产后小便淋痛、产后血劳等;

　　②元气受损：分娩是一个持续时间较长(初产妇需持续12～14小时，经产妇一般为6～8小时)的体力持续消耗过程。若产程过长，产时用力耗气，产后操劳过早，或失血过多，气随血耗，而致气虚失摄、冲任不因，可致产后小便不通、产后恶露不绝、产后乳汁自出、产后汗证、产后发热、产后血劳等;

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　　③血瘀内阻：分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀。产后百节空虚(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病)，若起居不慎，感受寒热之邪，寒凝热灼成瘀;或胞衣、胎盘残留，瘀血内阻，败血为病，可致产后腹痛、产后发热、产后恶露不绝、产后抑郁等;

　　④外感六淫或饮食房劳所伤：产后元气、津血俱伤，腠理疏松，所谓“产后百节空虚”，生活稍有不慎或调摄失当，均可致气血不调，营卫失利，脏腑功能失常，冲任损伤而变生产后诸疾。

　　5.产后病的诊断及产后“三审”

　　应用四诊采集病史、体征资料，进行八纲、脏腑、气血辨证，同时还必须根据新产后的生理、病因病机特点进行“三审”，即先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞;次审大便通与不通，以验津液的盛衰;再审乳汁的行与不行和饮食多少，以察胃气的强弱。同时还应根据病证，了解产妇体质，产前、产时、产后情况，参以脉证，必要时配合妇科检查及相应的实验室和辅助检查进行全面综合的分析，才能作出正确的判断。

　　诊断方法：四诊八纲，重视产后三审。

　　产后三审①先审小腹痛与不痛→有无恶露停滞;②次审大便通与不通→验津液的盛衰;③再审乳汁的行与不行和饮食的多少→察胃气强弱

　　6.产后病的治疗原则

　　不拘于产后，也勿忘于产后。注意点：补虚扶正与逐瘀攻邪的关系

　　7.产后用药三禁

　　①禁大汗以防亡阳;②禁峻下以防亡阴;③禁通利小便以防亡津液。

　　第二节 产后血晕

　　要点：

　　1.产后血晕的定义

　　产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事，称为“产后血晕”。本病为产后危重急症之一，属于“三冲”。

　　2.与产后血晕相鉴别的疾病

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　　(1)产后郁冒

　　相同点：都可见眩晕症状(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病)。

　　不同点：产后郁冒是因为产后亡血复汗感受寒邪所致，症见头晕目瞀，郁闷不适，呕不能食，大便反坚，但头汗出。产后血晕多由于产后阴血暴亡，心神失养，或瘀血停滞，气逆攻心所致，晕来势急，病情严重，临床诊断是以不省人事，口禁，甚则昏迷不醒为特点。

　　(2)产后痉病

　　相同点：口噤不开。

　　不同点：产后痉病多由于产时创伤，感染邪毒，或产后亡血伤津，筋脉失养所致，其发病时间较产后血晕缓慢，其症状一四肢抽搐、项背强直，角弓反张为主。产后血晕多与产后阴血暴亡，心神失养，或瘀血停滞，气逆攻心所致，晕来势急，病情严重，临床诊断是以不省人事，口禁，甚则昏迷不醒为特点。

　　(3)产后子痫。

　　相同点：都可见神志不清。

　　不同点：产后子痫除了产前有头晕目眩、头面即四肢浮肿、高血压、蛋白尿等病史以外，尚有典型的抽搐症状。产后血晕五上述病史及典型的抽搐症状。

　　3.病因病机

　　病因分虚实两个方面。虚证因素体气血虚弱或产时失血过多。实证是产时或产后感受风寒，寒凝血瘀。

　　病机：

　　虚证：阴血暴亡，心神失守——血虚气脱 ↘

　　产后血晕

　　实证：瘀血上攻，扰乱心神——瘀阻气闭 ↗

　　4.昏迷情况下应采取的措施

　　治疗原则：急则治其标，缓则治其本。

　　针对出血原因迅速止血，补充血容量，抗休克，预防并发症和预防感染。

　　(1)立即将产妇仰卧位，头低脚高;

　　(2)针灸：强刺激眉心、人中、涌泉等;

　　(3)中药：固脱救厥。常用丽参注射液、参麦注射液、参附针注射液;

　　(4)西医疗法：针对病因进行治疗，吸氧、补液输血、抗休克、预防治疗并发症。

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　　第三节 产后发热

　　要点(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病)：

　　1.产后发热的定义

　　在产褥期间，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者。

　　2.病因病机

　　常见的有感染邪毒、外感、血瘀或血虚。

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律)

　　【主证】①热型：发热恶寒或突然高热寒战;②腹痛：多在下腹→全腹压痛、反跳痛;③全身感染症状及舌脉;④恶露：异常、色紫暗如败酱，有臭气。

　　【治法】清热解毒，凉血化瘀。

　　【方药】①解毒活血汤《医林改错》加银花、黄芩、益母草。②五味消毒饮合失笑散。

　　(2)外感型

　　【主证】恶寒发热，鼻流清涕，头痛。肢体酸痛，无汗，舌苔白，脉浮紧。

　　【治法】养血祛风，疏解表邪。

　　【方药】荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。

　　(3)血虚型

　　【主证】身有微热+血虚证。

　　【治法】养血益气，和营退热。

　　【方药】补中益气汤(甘温除热)加地骨皮。

　　(4)血瘀型

　　【主证】寒热时作十血瘀证

　　【治法】活血化瘀，和营除热。

　　【方药】生化汤加味或桃红消瘀汤

　　【A2型题】

　　患者，女，24岁，已婚。产后10天，高热3天，下腹疼痛拒按，恶露量少、色紫黯，有臭味，烦热渴饮，尿黄便结，舌红苔黄厚，脉滑数。其证候是(　)

　　A.外感风热　　B.阴虚内热　　C.血热　　D.血瘀　　E.感染邪毒

　　『正确答案』E

　　4.大黄牡丹皮汤(《金匮要略》)的药物组成

　　【方歌】

　　金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄;

　　肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。

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　　第四节 产后腹痛

　　要点(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病)：

　　1.产后腹痛的定义

　　产妇在产褥期内，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛。

　　2.病因病机

　　主要病因：气血两虚;瘀滞子宫

　　主要病机：气血运行不畅——不荣则痛;迟滞而痛——不通则痛

　　3.须与产后腹痛鉴别的疾病

　　(1)伤食腹痛：多由伤食史，痛在脘腹，常伴有胃脘满闷，嗳腐吞酸，呕吐腹泻，大便臭秽，舌苔垢腻，而恶露无异常改变。

　　(2)产褥感染腹痛：小腹疼痛剧烈，持续不减拒按，伴有发热恶寒或高热寒战，恶露时多时少，色紫暗如败酱，气臭秽、舌质红，苔黄腻，脉弦数或洪数。实验室检查(血常规和分泌物培养)、妇科检查、B超检测所获相应阳性资料，可资鉴别。

　　(3)产后痢疾：可有产后腹痛窘迫症状，里急后重，大便呈赤白脓血样，大便常规检查可见多量红细胞和白细胞。

　　4.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　治疗原则：以“补虚化瘀，调畅气血”为主。虚者补而调之，实者通而调之。用药勿过于滋腻，亦勿过于攻逐。胎盘、胎衣残留者，手术清除。

　　(1)气血两虚

　　【主要证候】产后小腹隐隐作痛数日不止，喜按喜揉，恶露量少，色淡红，质稀无块 + 气血虚证候。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　【治法】补血益气，缓急止痛。

　　【方药】肠宁汤或内补当归建中汤或当归生姜羊肉汤

　　(2)瘀滞子宫

　　【主要证候】产后小腹疼痛，拒按，得热痛缓;恶露量少，涩滞不畅，色紫黯有块，块下痛减+血寒或气滞证候。舌质紫黯，脉沉紧或弦涩。

　　【治法】活血化瘀，温经止痛。

　　【方药】生化汤加益母草或散结定痛汤或补血定痛汤

　　【A2型题】

　　患者，女，24岁，已婚。产后1周，小腹隐隐作痛，喜按，恶露量少、色淡，头晕耳鸣，舌淡红苔薄白，脉虚细。其证候是

　　A.气虚　　B.肾虚　　C.血虚　　D.虚寒　　E.脾肾两虚

　　『正确答案』C

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　　5.生化汤的药物组成

　　【组成】当归 川芎 桃仁 黑姜 炙甘草

　　【方歌】生化汤宜产后尝，归芎桃草加炮姜(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病);

　　消瘀活血功偏擅，止痛温经效亦彰。

　　第五节 产后身痛

　　要点：

　　1.产后身痛的定义

　　产妇在产褥期内，出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者称“产后身痛”，俗称“产后风”。

　　2.病因病机

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)血虚证

　　【主证】遍身关节酸痛肢麻，面色萎黄、头晕心悸、舌淡脉细弱。

　　【治法】养血益气，温经通络。

　　【方药】黄芪桂枝五物汤。

　　(2)血瘀证

　　【主证】产后身痛，下肢为甚，痛有定处、麻木发硬、重着、屈伸不利;恶露量少、腹痛拒按，舌暗苔白、脉弦涩。

　　【治法】养血活血，化瘀除湿。

　　【方药】身痛逐瘀汤或生化汤加味。

　　(3)肾虚证

　　【主证】产后身痛，腰膝足跟痛，头晕耳鸣，夜尿多，舌淡黯，脉弦涩。

　　【治法】补肾养血，强腰壮骨。

　　【方药】养荣壮肾汤

　　第六节 产后恶露不绝

　　要点：

　　1.恶露不绝的定义

　　产后恶露(血性)持续10天以上仍淋漓不断者，称为“恶露不绝”。又称“恶露不尽”。相当于西医学的子宫复旧不良、晚期产后出血。

　　2.病因病机

　　主要病机：

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　辨证要点：根据恶露的量、色、质、气味辨寒热虚实。

　　治疗大法：虚者补之、热者清之、瘀者攻之。

　　注意：补虚不留瘀，祛瘀不伤正。必要时中西医结合。

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　　(1)气虚

　　【妇科证候】产后恶露过期不止(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十单元产后病)，量多或淋漓不尽、色淡红、质稀，无臭味+ 气虚证。

　　【治法】补气养血，摄血止血。

　　【方药】补中益气汤。

　　(2)血热

　　【妇科证候】产后恶露过期不止，量较多，色深红，质粘稠，其气秽臭+阴虚血热证

　　【治法】养阴清热，凉血止血。

　　【方药】保阴煎《景岳全书》。

　　(3)血瘀

　　【妇科证候】产后恶露过期不止，淋漓量少，色紫黯，夹有血块，块下痛减，小腹疼痛拒按。

　　【治法】祛瘀生新，理血归经。

　　【方药】生化汤。

　　【A2型题】

　　患者，女，24岁，已婚。产后4周恶露过期不止，量多、色淡红、质稀，小腹空坠，面色苍白，舌淡，脉缓弱。治疗应首选(　)

　　A.归脾汤　　B.补中益气汤　　C.圣愈汤　　D.人参养营汤　　E.参附汤

　　『正确答案』B

　　第七节 缺乳

　　要点：

　　1.缺乳的定义

　　产妇在哺乳期内，乳汁甚少或全无，称为产后缺乳。又称“乳汁不行”“乳汁不足”

　　2.病因病机

　　(1)气血虚弱-乳汁化源不足。

　　(2)肝郁气滞-气机不畅，乳脉不畅。

　　(3)痰浊阻滞-乳脉乳络不畅或气虚无力行乳。

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　辨证要点：依据乳汁和乳房的情况辨虚实

　　虚：乳房松软不胀不痛，挤压乳汁点滴而出，质稀。

　　实：乳房胀满而痛，挤压乳汁疼痛难出，质稠。

　　治疗法则：虚则补之，实则疏之。

　　具体【治法】调理气血，通络下乳。

　　(1)气血虚弱

　　【主证】产后乳汁少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀满感 + 气血虚弱证。

　　【治法】补气养血，佐以通乳。

　　【方药】通乳丹(人参、生黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗、猪蹄)

　　(2)肝气郁滞

　　【主证】产后乳汁分泌少，或全无，乳房胀硬、疼痛，乳汁稠 +肝郁气滞证。

　　【治法】疏肝解郁，通络下乳。

　　【方药】下乳涌泉散(《清太医院配方》)。

　　(3)痰浊阻滞

　　【主证】乳汁甚少或无乳可下，乳房硕大或下垂不胀满，乳汁不稠+痰浊内盛证：肥胖，胸闷痰多，纳少便溏或食多乳少，舌淡胖，苔腻，脉沉细。

　　【治法】健脾化痰，佐以通乳

　　【方药】苍附导痰丸合漏芦散(漏芦散：漏芦、瓜蒌、蛇蜕)

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