2017年护士资格证考试儿科护理学复习笔记第六章

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　　第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理

　　1.新生儿分类

　　(1)根据胎龄：(∞，37周)早产儿[37周，42周)足月产儿[42周，∞)过期产儿

　　根据体重：(∞，2500g)低出生体重儿[2500g,4000g]正常出生体重儿(4000g，∞)巨大儿

　　(∞，1000g)超低出生体重儿;[1000g，1500g)极低出生体重儿;

　　(2)根据出生体重和胎龄关系分类(A:同胎龄儿平均体重)

　　(∞，10%，A)小于胎龄儿(SGA)[10%A，90%A]适于胎龄儿(AGA)(∞，10%A，)大于胎龄儿(AGA)

　　*足月小样儿：胎龄已足月而体重在2500g以下

　　(3)高危儿：已发生或可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿;

　　包括：①母亲异常妊娠史的新生儿;②异常分娩的新生儿;③出生时有异常的新生儿

　　2.正常足月儿：胎龄满37-42周出生，体重在2500-4000g，无任何畸形和疾病的活产婴儿。

　　(1)特点

　　①心率：120-140次/分，血压70/50mmHg

　　②24小时内排尿，若出生后48小时无尿需要检查原因

　　③足月儿出生时原始神经反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射;

　　正常阳性反射：巴氏征、克氏征、佛斯特征

　　*适中温度(neutral environment temperature,NET)：维持正常体核及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。新生儿适中温度与胎龄、日龄和出生体重有关。

　　(2)几种特殊生理状态：①生理性体重下降;②生理性黄疸;③乳腺肿大;④马牙、螳螂嘴;⑤假月经;⑥粟粒疹

　　3.早产儿特点

　　*呼吸暂停(apnea)：早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表而不规则，常出现呼吸暂停现象，即呼吸停止时间达15-20秒，或虽不到15秒但伴有心率减慢(<100次/分)并出现发绀即四肢肌张力的下降。

　　4.早产儿的护理

　　【常见护理诊断/问题】

　　(1)体温过低 与体温调节功能差有关

　　(2)营养失调：低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化功能差有关

　　(3)自主呼吸障碍 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关

　　(4)有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关

　　【护理措施要点】

　　(1)维持体温恒定：①体重小于2000g者，尽早置婴儿暖箱保暖

　　②室温24-26℃、相对湿度55%-65%

　　(2)合理喂养：①早产儿配方乳

　　②吸吮能力差和吞咽不协调：间歇/持续鼻饲喂养

　　③能量不足者以静脉高营养补充并合理安排、详细记录

　　④及时补充维生素及矿物质

　　(1)维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅，仰卧时在肩下放置小的软枕

　　②发绀及时查因并吸氧，维持动脉氧分压50-80mmHg或经皮血氧饱和度90%-95%，一旦改善症状立即停用

　　(2)密切观察病情，加强输液管理

　　(3)预防感染

　　(4)健康教育

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　　(5)发展性照顾：目标使小儿所处的环境与子宫内尽可能相似，并帮助小儿以有限的能力适应宫外的环境

　　1.新生儿窒息

　　新生儿窒息(asphyxia of newborn)：胎儿因缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致出生后1分钟无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合型酸中毒。

　　【病因】：①孕母因素;②胎盘和脐带因素;③分娩因素;④胎儿因素;(P162)

　　【病理生理】：呼吸改变(原发性呼吸暂停>继发性呼吸暂停)>各器官缺血缺氧改变>血液生化和代谢改变

　　【临床表现】

　　(1)胎儿缺氧：宫内窒息，胎动增加、心率加快(>160次/分)>胎动减少甚至消失、胎心率减慢或不规则

　　(<100次/分)、羊水被胎粪污染成黄绿色或墨绿色

　　(2)Apgar评分：

　　a.评分标准

体征	评分标准
	0	1	2
皮肤颜色A	青紫或苍白	躯干红，四肢青紫	全身红
心率P	无	<100	>100
弹足底或插鼻管反应G	无	有些动作	哭、喷嚏
肌肉张力A	松弛	四肢略屈曲	四肢能活动
呼吸R	无	慢、不规则	正常，哭声响

　　b.评分：0~3重度窒息;4~7轻度窒息;8~10 正常

　　c.测量时间：出生1分钟、5分钟、10分钟

　　(3)各器官受损表现

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　　【常见护理诊断/问题】

　　(1)自主呼吸障碍 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关

　　(2)体温过低 与缺氧有关

　　(3)焦虑 与病情危重及预后不良有关

　　【治疗要点/护理措施】

　　及时复苏ABCDE复苏方案

　　A(airway) 清理呼吸道{根本}

　　①置于远红外台或预热的保暖台上

　　②温热干毛巾揩干头部及全身

　　③体位：肩部垫高2-2.5cm，颈部轻微伸仰

　　④立即吸尽口、咽、鼻粘液，吸引时间不超过10s，先吸口腔再吸鼻腔粘液

　　B(breath) 建立呼吸，增加通气{关键}

　　①触觉刺激：拍打足板，按摩婴儿背

　　②正压通气：面罩或插管

　　C(circulation) 维持正常循环，保证足够心搏出量

　　*条件：气管插管，正压通气30s后心率小于60次/分

　　或 心率在60次/分不在增加

　　*方法：双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背

　　90次/分(每按压3次，正压通气1次)

　　深度1.5-2cm

　　D(drug) 药物治疗

　　*肾上腺素：胸外心脏按压30s不能恢复正常循环

　　*扩容剂

　　E(evaluation and environment) 评估和环境(保温){贯穿}

　　*评估：体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、窒息导致的神经系统症状

　　酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养

　　1.新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)

　　【病因】

　　(1)缺氧：①围生期窒息(主要);②反复呼吸暂停;③严重的呼吸系统疾病;④右向左分流型先天性心脏病

　　(2)缺血：①心跳停止或严重的心动过缓;②重度心力衰竭或周围循环衰竭

　　【临床表现】

内容		分度
		轻度	中度	重度
意识		兴奋、激惹	嗜睡、反应迟钝	意识不清，常昏迷
肌张力		正常	降低	松软
原始 反射	拥抱	稍活跃	减弱	消失
	吸吮	正常
惊厥		无	常有	频繁
中枢性呼吸衰竭		无	无或轻	常有
瞳孔改变		无	无或缩小	不对称或扩大
前囟张力		正常	正常或稍饱满	饱满紧张
病程及预后		24h内明显，3天内逐渐消失；预后良好	72h内明显； 病情恶化者可有后遗症	重度患儿死亡率高 存活者多数有后遗症

　　【治疗要点】

　　(1)支持方法：①供氧：保持PaO2>50-70mmHg，PaCO2<40mmHg;

　　②纠正酸中毒：碳酸氢钠

　　③维持血压：多巴胺、多巴酚丁胺

　　④维持血糖在正常高值

　　⑤补液

　　(2)控制惊厥：首选苯巴比妥钠

　　(3)治疗脑水肿：呋塞米、甘露醇

　　(4)亚低温治疗：人工诱导体温下降2-4℃，全身性/头部降温

　　【常见护理诊断/问题】

　　(1)低效性呼吸形态 与缺血缺氧导致呼吸中枢损害有关

　　(2)潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭

　　(3)有失用综合症的危险 与缺血缺氧导致的后遗症有关

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　　【护理措施】

　　*亚低温治疗

　　降温(运用循环水冷却法进行选择性头部降温)>维持(34-35℃)>复温(体温上身温度不低于每小时0.5℃)>监测

　　1.新生儿黄疸

　　【病因】

　　新生儿胆红素代谢特点：①胆红素生成较多; ②运转胆红素能力不足;

　　③肝功能尚未完全发育; ④肝肠循环旺盛

　　【分类】

　　(1)生理性黄疸：特点①生后2-3d内出现，4-5d达到高峰;②一般情况良好;③足月儿在2周内消退，早产儿可延至3-4周;③血清胆红素上限：足月儿<12mg/dl，早产儿<15mg/dl

　　(2)病理性黄疸

　　1)特点①出生后24H内出现;②程度重，血清胆红素>12-15mg/dl，或每日上升超过5mg/dl;③持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周;④退而复现;⑤血清结合胆红素>1.5mg/dl

　　2)主要原因

　　感染性：新生儿肝炎

　　新生儿败血症

　　非感染性：新生儿溶血症

　　胆道闭锁(2周后出现并进行性加重，粪由黄转白，肝进行性增大逐渐发展呈肝硬化)

　　母乳性黄疸(与生理性黄疸重叠且持续不退，一般状况良好，黄疸于4-12周后下降;停止母乳

　　3天，黄疸下降即可确诊)

　　遗传性疾病(如红细胞G6PD缺陷)

　　药物性黄疸

　　【治疗要点】

　　(1)病因治疗

　　(2)蓝光疗法、提早喂养、保持通便

　　(3)护肝

　　(4)支持疗法(控制感染、注意保暖、提供营养、纠正酸中毒和缺氧)

　　(5)降低游离胆红素(酶诱导剂、血浆、白蛋白)

　　1.新生儿溶血病

　　新生儿溶血病(HDN)：母婴血型不合，母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。

　　【病因和发病机制】

　　(1)ABO血型不合：多为母亲O型，婴儿A型或B型;50%在第一胎可发病

　　(2)Rh血型不合：一般不在第一胎发生;多发生在Rh阴性母和Rh阳性儿中，但也可能发生在母婴均为阳性时

　　【临床表现】

　　(1)Rh溶血比ABO溶血更严重

　　(2)临床表现

　　1)黄疸(24H内出现并迅速加重)

　　2)贫血

　　3)肝脾肿大

　　4)胆红素脑病(出生后2-7d，早产儿尤易)

　　(3)胆红素脑病(核黄疸)典型临床表现

分期	表现	持续时间
警告期	反应力下降，肌张力下降，吸吮力下降	0.5-1.5d
痉挛期	肌张力增高，发热、抽搐，呼吸不规则
恢复期	肌张力恢复，体温正常，抽搐减少	2w
后遗症期	听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，牙釉质发育不良，智力落后	终生

　　【治疗要点】

　　(1)产前治疗：孕妇血浆置换术、宫内输血

　　(2)新生儿治疗：换血疗法、光照疗法、纠正贫血、对症治疗

　　【护理措施】

　　(1)密切观察：①注意皮肤黏膜、巩膜色泽，评价进展情况

　　②如出现拒食嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生做好抢救准备;

　　③观察大小便量、次数及性质，若胎粪延迟排出则予灌肠

　　(2)喂养：调整方式，保证摄入

　　(3)病因护理(预防核黄疸)：①光照疗法和换血疗法;

　　②遵医嘱予白蛋白和酶诱导剂：

　　③合理安排补液计划，切记快速输入高渗性药物;

　　(4)健康教育：①母乳性黄疸：嘱可继续母乳喂养;若仍有黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养;若黄疸较重，一般情况较差，可考虑暂停母乳喂养

　　②红细胞G6PD缺陷者忌食蚕豆及其制品

　　③出现胆红素脑病者注意后遗症，做好康复治疗和护理

　　2.新生儿败血症

　　早发型败血症7d迟发型败血症

　　【病因与发病机制】

　　(1)自身因素：新生儿免疫功能不完善、屏障功能差

　　(2)病原菌：葡萄球菌、大肠埃希菌为主

　　(3)感染途径：产前(孕妇明显感染)、产中(产道感染)、产后(细菌侵入)

　　【临床表现】 无特征性

　　【辅助检查】 血培养

　　【治疗要点】 ①抗菌治疗(早期、联合、足量、静脉);②对症、支持治疗

　　【护理措施】

　　(1)维持体温恒定

　　(2)保证抗菌药物有效进入体内，主要药物毒副作用

　　(3)及时处理局部病灶

　　(4)保证营养供给

　　(5)观察病情：①面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视>有脑膜炎可能

　　②面色青灰、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细弱、皮肤有出血点>感染性休克或DIC

　　(6)健康教育：正确喂养、保持皮肤清洁

　　3.新生儿寒冷损伤综合征

　　新生儿寒冷损伤综合征(neonatal cold injure syndrome)：简称新生儿冷伤，主要由受寒引起，其临床症状为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，此时又称新生儿硬肿症(sclerema neonatorum,SN)

　　【病因】

　　(1)新生儿体温调节和皮下脂肪组成特点：①体温调节中枢发育不成熟;②皮肤表面积相对较大，血流丰富;③能量储备少，产热不足;④缺乏寒颤等物理产热方式;⑤皮下饱和脂肪酸比不饱和者多，体温降低时皮质易发生硬化

　　(2)寒冷损伤

　　(3)其他：严重感染、早产、颅内出血、红细胞增多症……

　　【临床表现】

　　(1)发病初期：体温降低、吸吮差或拒乳、哭声弱

　　(2)病情加重

　　1)低体温：体核温度降至35℃以下，重症降至30℃

　　2)硬肿：皮肤硬化&水肿，发生顺序：小腿>大腿外侧>整个下肢>臀部>面颊>上肢>全身

　　3)多器官功能损害

　　4)病情分度：轻度(≥35℃)、中度(<35℃)、重度(<30℃)

　　【护理措施】

　　(1)复温 (2)合理喂养

　　(3)保证液体供给，严格控制补液速度 (4)预防感染

　　(5)观察病情 (6)健康教育

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