2017年临床执业医师技能考试系统复习笔记第二章第六节

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　　第二章 病史采集

　　第六节 呼吸困难

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况应询问呼吸困难起始时间和起病缓急。数分钟突感气促多见于哮喘，数天内起病多为呼吸道感染、左心衰竭、胸膜腔疾病(气胸、胸腔积液)、脑出血、急性中毒等。数月之内起病多为慢性阻塞性肺部疾病、肺结核、肝硬化、右心衰竭、肿瘤、重度贫血等。

　　2.病因及诱因 应询问有无引发呼吸困难直接原因，如吸入刺激性气体、胸部外伤、剧烈咳嗽、上呼吸道感染、情绪过分激动或运动后出现呼吸困难。

　　3.主要症状特点 询问呼吸困难的性质、持续时间、程度与活动及体位关系，运动量多大时出现呼吸困难，加剧及缓解因素。

　　(1)吸气性呼吸困难，表现吸气显著费力，可见“三凹征”，亦可伴干咳及高调吸气性喉鸣，常见于喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。

　　(2)呼气性呼吸困难，表现为呼气费力，呼气缓慢，呼吸时间延长;常伴有呼气期哮鸣音，见于肺泡弹性减弱和小支气管狭窄。

　　(3)混合性呼吸困难，表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，常见于肺、胸膜病变。

　　左心衰引起的呼吸困难，活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重、坐位减轻，常出现夜间阵发性呼吸困难。强心利尿药可缓解呼吸困难。哮喘所致的呼吸困难可持续数小时或数天，用支气管舒张药可缓解，也可自行缓解。

　　4.病情发展与演变 呼吸急促伴口唇发绀持续数天不缓解并出现发热，预示病情加重;反之，则缓解。

　　5.伴随症状

　　(1)发作性呼吸困难伴哮鸣，常见于支气管哮喘、心源性哮喘等。

　　(2)呼吸困难伴一侧胸痛，常见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、气胸等。

　　(3)呼吸困难伴发热，常见于肺炎、肺脓肿、急性心包炎等。

　　(4)呼吸困难伴昏迷，见于脑出血、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酸中毒、急性中毒等。

　　(5)呼吸困难伴咳嗽、脓痰，见于肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张等。

　　6.诊治经过

　　(1)就诊前做过何种检查，如血常规、尿常规、粪常规、胸片、心电图、动脉血气分析，结果如何。

　　(2)就诊前用过何种抗生素及解痉、化痰药，剂量、疗程、效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术、外伤、药物过敏、家族史可简要询问。

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　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：女性，64岁。间断憋气10天门诊就诊。有高血压病病史18年，血压控制不理想。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：高血压病，心力衰竭。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因：有无劳累、感染、接触过过敏原。(1.5分)

　　呼吸困难(憋气)的特点：持续时间，与体位、潘动的关系，加重及缓解的方式，有无夜间阵发性呼吸困难。(3分)

　　有无咯血、心悸、胸痛、发热、咳嗽、咳痰，有无头痛、头晕，有无水肿。(2.5分)

　　大小便、饮食、睡眠、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史：以前有无类似发作，有无心脏病、慢性肺病、肝脏疾病、过敏性疾病、血液病、职业病史，有无高血压家族史，有无烟酒嗜好。职业。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：女性，63岁，咳粉红色泡沫样痰2h。既往高血压病病史20年。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：急性左心衰竭。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　血压水平及治疗情况。(1分)

　　有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等诱因。(1分)

　　是否有呼吸困难，如有，呼吸困难与呼吸、体位、活动的关系。(1分)

　　咳血痰的具体性状及量。(2分)

　　有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血。(2分)

　　大便、饮食、睡眠、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及与结核病病人接触史，有无下肢静脉血栓、职业情况和有无吸烟嗜好。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题3

　　简要病史：男性，23岁，反复发作性喘息2年，再次发作1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：支气管哮喘。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，是否接触过敏原，有无感染等。(2分)

　　呼吸困难情况，是吸气性还是呼气性呼吸困难，发作季节、发作规律和持续时间，缓解方式。(3分)

　　有无咳嗽、咳痰、咯血、出汗及发热等伴随症状。(2分)

　　二便、睡眠、饮食体重变化等情况。(1分)

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　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无药物过敏史、相关家族史、吸烟嗜好。(1分)

　　有无肺炎、结核病、过敏、气管炎、心脏病等病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题4

　　简要病史：男性，25岁，突发右胸痛伴呼吸困难2h。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：右侧气胸。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，外伤、剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等。(2分)

　　呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素。(2分)

　　胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性)是否放射，与呼吸、体位的关系。(2分)

　　伴随症状，有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗。(1分)

　　饮食、睡眠、二便情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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