溃疡性结肠炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第十七节系统复习笔记

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　　第十七节 溃疡性结肠炎

　　【诊断】

　　1.临床表现

　　(1)特点 起病缓慢，多呈慢性、迁延性，反复发作性。

　　(2)消化系统表现 腹痛和腹泻最为常见，腹痛位于左下腹，隐痛、绞痛，便后缓解。腹泻以黏液脓血便最常见，每日数次至10次不等，常伴里急后重。

　　(3)全身症状 贫血，消瘦，低蛋白血症，水电解质紊乱，精神焦虑。

　　(4)肠外表现 常有关节炎，结节性红斑，慢性活动性肝炎，口腔溃疡等。

　　(5)如有并发症则有相应表现中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔等。少数亦可出现肠梗阻。

　　2.临床类型

　　(1)轻型 临床最多见。起病缓慢，症状轻微，除有腹泻与便秘交替、黏液血便外，无全身症状，病变届限在直肠及乙状结肠。

　　(2)重型 较少见。急性起病，症状重，有全身症状及肠道外表现，结肠病变呈进行性加重，累及全结肠，并发症也较多见。

　　(3)暴发型 最少见。

　　3.体征

　　(1)轻型患者常有左下腹或全腹压痛伴肠鸣音亢进。

　　(2)重型和暴发型患者可有腹肌紧张、反跳痛，或可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠和降结肠。直肠指检常有压痛。

　　【鉴别诊断】

　　1.特异性肠道感染 慢性细菌性痢疾、沙门菌属、肠道致病性大肠杆菌、产气荚膜杆菌、病毒等引起的肠道感染。

　　2.阿米巴肠炎。

　　3.血吸虫病。

　　4.克罗恩病。

　　5.大肠癌。

　　6.肠易激综合征。

　　7.其他 还应与结肠息肉病、结肠憩室病、真菌性结肠炎等鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.结肠镜检查见病变部位肠管弥漫性充血、水肿糜烂、浅小溃疡，附有脓苔，或可见肠管增厚、狭窄、假息肉。

　　2.钡灌肠 可见黏膜皱襞粗乱或细颗粒改变，多发性浅龛影或小的充盈缺损，肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。

　　3.实验室检查 血常规检查可有小细胞性贫血，中性粒细胞增高。血沉增快。血生化检查可有血清白蛋白降低，球蛋白升高，低血钾。粪常规外观有黏液脓血，镜下见红白细胞及脓细胞。

　　【治疗原则】

　　1.一般治疗 急性发作期，特别是重型和暴发型者应住院治疗，反时纠正水与电解质平衡紊乱，待病情好转后酌情给予流质饮食或易消化、少纤维、富营养饮食。

　　2.药物治疗，包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制药。

　　3.手术治疗 并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管、中毒性巨结肠经内科治疗无效者均是手术的适应证。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，40岁，装修工人。腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

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　　现病史：患者于5个月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为阵发性隐痛，并排黏液脓血便，4～6次/天，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，粪常规示： “红细胞(2+)，白细胞(3+)”，诊断为“肠炎”，给予“氟哌酸、黄连素”等药物治疗，症状稍有好转，停药后复发，近半个月来服用上述药物效果不佳，排便每日8～9次，不成形稀便，可见黏液脓血。患者自起病以来精神、睡眠可，小便无明显异常，体重无明显变化。

　　体检：T 37.8℃，R17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率90次/分，未闻及早搏。腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛、无反跳痛，肠鸣音10次/分。双下肢无水肿。

　　化验：血常规示ESR 35mm/h，WBC 9.3×106/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 90g/L;粪常规：RBC (3+)，WBC (4+)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 溃疡性结肠炎(初发型、活动期、重度)。

　　(2)诊断依据

　　①腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

　　②T 37.8℃，R 17次/分，P 90次/分，BP105/63mmHg，腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分。

　　③血常规示ESR 35mmlh，WBC 9.3×106/L，RBC 3. 25×1012/L Hb 90g/L;粪常规：RBC (3+)，WBC (4+)。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①慢性细菌性痢疾。

　　②阿米巴肠炎。

　　③血吸虫病。

　　④克罗恩病。

　　⑤大肠癌等。

　　3.进一步检查(4分)

　　①多次粪便的细菌培养+药敏。

　　②结肠镜或钡剂灌肠检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。

　　②药物治疗。轻、中度使用SASP(或5-ASA);疗效不佳的轻、中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗;激素疗效不佳可用免疫抑制药。

　　③支持治疗。

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