胆囊结石、胆囊炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第十九节系统复习笔记

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　　【诊断】

　　1.症状

　　(1)急性胆囊炎（环球网校分享胆囊结石、胆囊炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第十九节系统复习笔记）

　　①腹痛 常因饮食不当、饱食或脂餐引起，呈阵发性，可放射至右肩背部，常伴有恶心、呕吐。腹痛可呈持续或阵发性加剧，范围扩大。

　　②全身表现 可有不同程度的发热。当有化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热或中毒性休克。

　　③消化道症状 患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。

　　④黄疸1/3病人可出现不同程度的黄疸。

　　(2)慢性非结石性胆囊炎多为右上腹隐痛或刺痛，常伴有上腹饱胀、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，过多进食高脂食物或劳累后症状加重。

　　(3)慢性结石性胆囊炎 多有反复发作或胆绞痛病史。平时可有右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状，或右上腹、右季肋部持续隐痛，右肩胛下区及右腰部牵涉痛。

　　2.体征

　　(1)急性胆囊炎 有局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱、受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时可扪及肿大而有压痛的胆囊，Murphy征阳性。

　　(2)慢性胆囊炎 体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊，随呼吸上下移动。

　　3.胆囊B超检查 发现胆囊内异常回声影、胆囊壁毛糙等。

　　【鉴别诊断】

　　胆囊炎、胆囊结石急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎(高位者)、急性腹膜炎、胆道蛔虫病、右肾结石等相混淆，应仔细鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.实验室检查 胆囊炎急性发作期，白细胞总数增高。

　　2.B超 B超对本病诊断具有重要价值，为本病常规检查。

　　3.腹部CT和MRI 可诊断胆囊结石，但价格昂贵，不常规采用。

　　4.口服法胆囊造影 口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。

　　5.核素检查。

　　【治疗原则】

　　1.非手术疗法

　　(1)卧床休息、禁饮食或低脂饮食。

　　(2)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

　　(3)应用广谱抗生素。

　　(4)腹胀者应予以胃肠减压。

　　(5)应用解痉止痛与镇静药，胆绞痛者可同时应用哌替啶和阿托品。

　　(6)慢性病例可用消炎利胆药，同时注意饮食调节。

　　2.手术治疗

　　(1)适应证 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术：对病史长、反复发作的结石性胆囊炎，在急性症状控制后行择期手术。

　　(2)手术时机 急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48h以内，施行急症手术。已逾48h者宜非手术治疗。慢性胆囊炎合并胆囊结石若无明显禁忌证，均应择期施行手术。

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　　(3)手术方法

　　①胆囊切除术（环球网校分享胆囊结石、胆囊炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第十九节系统复习笔记） 是胆囊结石、胆囊炎的主要外科治疗方法。

　　②胆囊造瘘术 适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大者;胆囊周围脓肿;胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎;病情危重者;年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，50岁，阵发性腹痛、发热3个月。

　　病史：患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发热，约38℃，于当地医院应用抗生素及利胆药物治疗后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎、利胆、保肝治疗，症状减轻。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清。巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹平软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

　　实验室检查：WBC 8.0×109/L，Hb 140g/L;尿胆红素(-);总胆红素(TBIL) 19.8μmol/L，结合胆红素(DBIL) 5.3μmol/L;B超示肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，胆总管、门静脉无异常，胆囊大小正常，其内可见多发强回声，后方伴声影。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1) 诊断

　　①结石性胆囊炎。

　　②脂肪肝。

　　(2) 诊断依据

　　①阵发性腹痛，伴发热，餐后发作，向后背及肩部放射。

　　②应用抗生素和利胆药后症状缓解。

　　③查体右上膜压痛，Murphy征阳性。

　　④B超示胆囊多发强回声，后方伴声影，肝实质回声欠均匀。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①上消化道穿孔。

　　②胆道蛔虫症。

　　③急性阑尾炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①发作时重复实验室检查。

　　②必要时重复B超检查或行CT检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　①腹腔镜胆囊切除术。

　　②经腹胆囊切除术。

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