医师实践技能考试临床执业助理医师病例分析试题练习（44）

更新时间：2017-03-07 13:50:52 来源：环球网校

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　　【病例摘要】男，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

　　【既往史】

　　二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，

　　【个人史】

　　吸烟40年，不饮酒。

　　【查体】

　　T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

　　【化验】

　　血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L

　　尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L

　　肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L

　　【诊断】

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血压病:Ⅲ期,2级，极高危险组

　　3.肺部感染

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　　【诊断依据】

　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　【鉴别诊断】

　　1.冠心病

　　2.扩张性心肌病

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　【进一步检查】

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　【治疗原则】

　　1.病因治疗：合理应用降血压药