消化系统肿瘤-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十二节系统复习笔记

更新时间：2017-03-08 10:37:16 来源：环球网校

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　　第二十二节消化系统肿瘤

　　一、食管癌

　　【诊断】

　　1.早期表现哽噎感，胸骨烧灼感，异物感(症状时重时轻)。

　　2.进展期表现进行性吞咽困难(典型症状)，常吐黏液样痰，逐渐消瘦、脱水、无力。

　　3.晚期表现

　　①侵犯外周持续疼痛、气管瘘、呛咳。

　　②神经受累声音嘶哑、Homner综合征。

　　③恶病质消瘦、贫血、低蛋白。

　　④远处转移黄疸、腹水、昏迷。

　　4.食道钡餐X线检查

　　①早期X线表现黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断，局限性管壁僵硬、蠕动中断，小的充盈缺损，小的龛影。

　　②中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

　　5.内镜检查有黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物。

　　【鉴别诊断】

　　1.早期(无吞咽困难者) 食管炎、食管憩室、食管静脉曲张。

　　2.进展期(有吞咽困难者) 贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管良性肿瘤。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗治疗食管癌首选方法。

　　(1)适应证全身情况好，无远处转移，颈段癌长度<3cm，胸上段<4cm，下段<5cm，瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。

　　(2)禁忌证全身情况差，已呈恶病质，病变侵犯范围大，有外侵或穿孔，有明显外侵或转移。

　　2.放射治疗

　　(1)放射和手术综合治疗

　　①术前辅助提高手术切除率，术前2～3周放疗。

　　②术后辅助术中切除不彻底者，术后3～6周开始。

　　(2)单纯放射疗法多用于颈段、胸上段食管癌。也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受

　　【诊断】

　　1.上腹疼痛初为隐痛，后逐渐加重，无间歇期，服制酸药不能缓解。

　　2.食欲缺乏胃癌患者常有食欲缺乏，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减，进行性消瘦，精神萎靡、疲乏无力，均应疑及本病。

　　3.消化道出血多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首发症状。

　　4.进行性贫血少数患者以贫血为首发症状，多为癌肿所致的慢性进行性失血所致。

　　5.其他因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难;肝转移肝痛，黄疸;骨转移出现骨痛等。晚期病例可有发热、衰竭、恶病质等。

　　6.体征上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。肝脏可因癌转移而肿大、质硬、表面不平。淋巴结转移时，可引起左锁骨上淋巴结肿大;癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水等。

　　7.钡餐检查可发现有龛影或充盈缺损和黏膜紊乱。

　　8.胃镜检查和病理检查可确诊。

　　【鉴别诊断】

　　胃癌应与胃溃疡、胃内慢性炎症、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤相鉴别。有时尚应与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃黏膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。此外，邻近器官的肿瘤，如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器的肿瘤，亦可在上腹部扪到包块，并因包块压迫胃而出现一系列症状(食欲缺乏、幽门梗阻等)，加之X线钡透亦可有假象，酷似胃癌，也要予以鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。

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　　【进一步检查】

　　1.X线钡餐检查为目前诊断胃癌的首选方法。

　　2.胃镜检查可直接观察病变部位和范围，并可获取组织进行病理检查，是早期诊断的有效方法。

　　3.血常规和血沉检查可发现有不同程度的贫血，血沉增快。

　　4.粪便潜血检查多持续阳性。

　　5.腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝脏、胰腺)受浸润和淋巴转移情况。

　　6.CT和MRI检查有助于胃癌的诊断和术前临床分期。

　　【治疗原则】

　　1.手术治疗是根治胃癌最有效的方法，尤其是早期胃癌。对中晚期患者也应尽可能予以切除。手术治疗包括胃切除和周围淋巴结清扫，手术方式有胃癌根治术、胃癌扩大根治术、联合脏器切除术和姑息性手术。

　　2.化学治疗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用。

　　3.放射疗法目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗，有一定价值。

　　4.免疫疗法。

　　5.中医中药。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，53岁，上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，太便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb 96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断胃癌。

　　(2)诊断依据

　　①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。

　　②剑突下深压痛。

　　③大便隐血试验(+)，有贫血症状。

　　④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①胃溃疡。

　　②胃炎。

　　③胃息肉。

　　3.进一步检查(4分)

　　①胃镜加活检病理检查。

　　②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。

　　③胸片。

　　4.治疗原则(3分)

　　①开腹探查，胃癌根治术。

　　②辅助化疗。

　　③营养支持治疗。

　　二、胰腺癌

　　【临床表现】

　　1.腹痛上腹痛和上腹饱胀不适。

　　2.黄疸黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关。

　　3.消瘦患病初期即有消瘦、乏力、体重下降。

　　【进一步检查】

　　1.实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌;肿瘤标记物，如CEA、CA19-9、CA125。

　　2.影像学诊断B-US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET。

　　3.细胞学检查胰液、FNA。

　　【鉴别诊断】

　　应与肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌相鉴别。

　　【治疗原则】

　　手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。

　　1.外科手术治疗

　　(1)根治性切除术根治性胰十二指肠切除用于胰头癌，根治性胰体尾切除用于胰体尾癌。

　　(2)姑息性手术姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等。

　　2.非手术治化疗和介入化疗，放疗，生物治疗。

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　　三、结肠癌

　　【诊断】

　　1.早期症状最早期可有腹胀不适、消化不良症状，而后出现排便习惯的改变，如使次增多，腹泻或便秘，可有黏液便或黏液脓性血便。

　　2.腹痛常为位置不确定的持续性隐痛。

　　3.肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀、腹痛(胀痛或绞痛)、便秘或无排便。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及肠鸣音亢强。

　　4.腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织浸润黏着的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤浸润较甚，肿块可固定。

　　5.全身症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦等表现，其中尤以贫血、消瘦显著。晚期可有黄疸、腹水、水肿等肝转移征象，以及恶病质。

　　6.钡灌肠检查、结肠镜检查可发现肿瘤新生物。

　　【鉴别诊断】

　　1.结肠良性占位。

　　2.结肠炎性疾病包括肠结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等。

　　3.结肠痉挛。

　　4.阑尾脓肿。

　　【进一步检查】

　　1.X线检查包括钡灌肠检查或做钡气双重对比造影检查。

　　2.结肠镜检查检查方便，可直视下做电切，电凝及活检，可确诊。

　　1. 超声检查、CT测定检查均不能直接诊断结肠癌，但可了解肿瘤的部位，大小以及与周围组织的关系。

　　4.血清癌胚抗原(CEA)测定。

　　【治疗原则】

　　采用以手术切除为主的综合治疗。

　　1.手术治疗根治性切除术，切除包括肿瘤所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。

　　2.化学药物治疗术后化疗常用药物主要有氟尿嘧啶(5-FU)。

　　3.免疫治疗。

　　4.中药治疗。

　　四、直肠癌

　　【诊断】

　　1.直肠刺激症状大便频繁，有腹部下坠感，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀、下腹不适等。

　　2.肿瘤破溃感染症状有血便、黏液便、脓血便等。

　　3.肠腔狭窄梗阻症状有排便困难、粪形变细，伴腹痛、腹胀等。

　　4.侵犯周围组织器官出现的症状肛门括约肌受累可致大便失禁。侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛。侵犯泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等。

　　5.全身症状晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。

　　【鉴别诊断】

　　应与痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.直肠指检了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等。

　　2.直肠镜检查可直视下进一步了解病变，并可进行活检，明确诊断。

　　3.乙状结肠镜检适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。

　　4.钡剂灌肠及钡气双重对比造影主要用于徘除结肠、直肠多发癌和息肉病。

　　5.腔内B超和腹部B超可以了解肿瘤浸润深度及有无邻近脏器侵犯。

　　6.癌胚抗原检查用于检测复发和判断预后。

　　7.其他实验室检查肝功能、肾功能、电解质、血常规、粪便隐血试验等。

　　8.其他检查怀疑侵及阴道后壁时，可作妇科双合诊检查。必要时做膀胱镜检查，确定有无尿道膀胱浸润。

　　【治疗原则】

　　采用根治性手术切除为主的综合治疗。凡能切除的如无手术禁忌，均应尽早行直肠癌根治术。

　　1.手术治疗

　　(1)中、高位直肠癌做经腹直肠及部分乙状结肠切除、直肠一乙状结肠吻合术。

　　(2)低位直肠癌宜做腹会阴联合直肠切除术(Miles术)。

　　(3)局部切除术适用于瘤体小，局限于黏膜或黏膜下层且分化程度高者。

　　2.放射治疗术前放疗可使肿瘤缩小松动，增加手术切除的机会。术后放疗可延缓复发，提高生存率。

　　3.化疗以5-Fu为基础用药的静脉化疗为主，亦可采用新辅助化疗(即术前化疗)。

　　4.其他治疗如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗，以及局部的电灼、冷冻和激光凝固等。

　　五、肝癌

　　【诊断】

　　1.肝区疼痛为最常见的症状。多为间歇性胀痛、钝痛，亦可为持续性。癌肿侵犯膈肌或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

　　2.进行性肝肿大或上腹部肿块是肝癌最量要的体征，质地坚硬，不规则。

　　3.全身和消化道症状腹胀、胃肠功能紊乱、消瘦、无力、发热、出血等。

　　4.体征腹水、脾肿大、黄疸等多在晚期出现。

　　5.实验室检查血清AFP测定≥400μg/L。

　　【鉴别诊断】

　　1.肝硬化。

　　2.继发性肝癌。

　　3.肝脓肿。

　　4.肝包虫。

　　5.其他应与右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的邻近器官肿瘤相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.甲胎蛋白测定对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。血清AFP测定≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

　　2.血液酶学检查肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

　　3.超声检查应用超声检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。

　　4.放射性核素肝扫描有助于诊断较大肝癌，但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。

　　5.CT应用增强扫描有助于鉴别诊断。

　　6.MRI诊断价值同CT，对占位病变的良、恶性鉴别优于CT。

　　7.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌肿可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断。

　　8.X线检查腹部平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌抬高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

　　9.肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺。

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　　【治疗原则】

　　早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键;而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术切除的中、晚期肝癌，可酌情采用肝动脉栓塞区域化疗、冷冻治疗和中医中药治疗。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，54岁，右上腹痛3个月，发现上腹部包块1个月。

　　病史：患者于3个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行B超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8c)。有乙型肝炎病史10年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T 36.8℃、P 75次/分，R 19次/分，BP 112174mmHg;发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(一)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy征

　　(一)，脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。

　　辅助检查：Hb 79g/L，WBC 7.4×l09/L，ALT 86U/L，AST 78U/L，总胆红素(TB/L)32μmol/L，结合胆红素(DB/L) 10μmol/L，碱性磷酸酶(ALP) 177U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)84U/L，AFP 1150ng/ml。B超示肝右叶实质性占位性病变，直径约8cm，肝内外胆管无扩张。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)。

　　(2)诊断依据

　　①右上腹持续性痛，伴纳差腹胀、恶心等消化道症状，有体重下降、发热全身症状。

　　②有乙型肝炎病吏。

　　③右上腹压痛，肝区叩击痛。

　　④巩膜轻度黄染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

　　⑤B超示肝右叶实质性占位性病变。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①转移性肝癌。

　　②肝内其他占位病变，如血管瘤、腺瘤等。