2017临床执业医师技能考试第一站病史采集辅导：皮肤黏膜出血的病史采集要点

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　　(一)现病史

　　1.针对出血问诊

　　皮肤黏膜出血发生的时间、部位、缓急、自发抑或损伤后、有无诱因及伴发其他脏器的出血。如过敏性紫癜多有过敏史或上呼吸道感染史，紫癜呈对称，以下肢多见，累及肾脏时可有血尿;单纯性紫癜为偶发困肢紫癜或瘀斑（环球网校提供2017临床执业医师技能考试第一站病史采集辅导：皮肤黏膜出血的病史采集要点），且多见于女性患者;除皮肤黏膜出血外伴有内脏出血时多为血小板减少性紫癜及弥散性血管凝血;血友病者多为幼起病，少有自发出血，常在损伤后出现血肿，只有男性发病。

　　2.相关鉴别问诊

　　(1)发病年龄和性别：男性患者自幼发病，应考虑遗传性出血性疾病，如血友病A和血友病B.

　　(2)出血伴下列症状或全身性疾病表现，对诊断和擎别诊断有重要意义：

　　1)伴有头晕、乏力、皮肤苍白、发热者要考虑再生障碍性贫血或白血病引每的继发性血小板减少。

　　2)伴有关节痛、腹痛及血尿者见于过敏性紫癜。

　　3)伴严重感染致休克或伴发妊娠分娩时的广泛性出血，多考虑DIC所致。

　　4)伴慢性肾功能不全、尿毒症表现，则考虑主要为尿毒症致血小板功能缺陷所致。

　　5)伴严重肝脏疾病表现，常提示为凝血因子合成减少所致。

　　6)与骨髓增殖性疾病并存，提示多有血小板功能缺陷。

　　7)伴高球蛋白血症，多为异常球蛋白与凝血因子结合，降低其活性，且异常球蛋白包被血小板也能致血小板功能缺陷等。

　　(3)出血与用药的病史：许多出血与用药有关，应询问出血前有无应用药物史，何种药物、剂量、频度。这样的出血常见于药物性血小板减少性紫癜、药物致血小板功能异常的出血(如阿司匹林〕等。

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　　3.诊疗经过问诊

　　患病以来曾进行过的检查及治疗，可以协助诊断和鉴别诊断。

　　(1)患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验、束臂试验和出凝血功能、血小板功能、肝肾功能检查及骨髓检查和活检等。检查结果如何?

　　(2)治疗和用药情况，疗效如何?包括输血小板和凝典因子及应用糖皮质激素等的治疗疗效情况。

　　4.患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

　　(二)相关既往及其他病史的问诊

　　1.既往有无出血倾向，如注意询问有无拔牙或创伤后出血不止的出血史，过去有无某些血液病史〈如再生障碍性贫血、急性白血病、特发性血小板减少性紫癜〉、严重肝肾疾病史，有无感染性疾病及特殊用药史;有无药物和食物过敏史。

　　2.个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。女性月经史注意月经量。家族史中应注意询问有无类似患者，若家系或近亲中有类似患者时，应想到有遗传性出血性疾病家族史的可能。

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