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2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(九)

更新时间:2017-05-03 16:52:43 来源:环球网校 浏览65收藏13

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  【问题一】急性阑尾炎的临床病理分型?

  【解答】

病理改变 临床进展  
1.急性单纯性阑尾炎 各层水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞
2.急性化脓性阑尾炎 脓性渗出物附着 炎症加重
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色 加剧可发生穿孔,引起急性腹膜炎
*阑尾周围脓肿 化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿

  【问题二】急性阑尾炎的体征?

  【解答】

  1.右下腹压痛:右下腹麦氏点固定压痛是阑尾炎最主要和典型的体征,是诊断阑尾炎的重要依据。

  2.腹膜刺激征:腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔而引起局限性或弥漫性腹膜炎的阶段。

  3.右下腹包块:应考虑阑尾周围脓肿。

  4.其他可协助诊断的体征

  (1)结肠充气试验:压住左下腹部,另一手反复压迫近侧结肠,双手交替向近端按压,把气体推向盲肠,冲击盲肠刺激炎性阑尾,引起右下腹痛者为阳性。

  (2)腰大肌试验:左侧卧位,使右下肢后伸,引起右下腹疼痛者为阳性,说明阑尾为盲肠后位,靠近腰大肌前方。

  (3)闭孔内肌试验:屈曲右髋并被动内旋,引起右下腹疼痛者为阳性,说明阑尾靠近闭孔内肌。

  (4)直肠内触痛:直肠指诊直肠右前壁有触痛,提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时,如有直肠膀胱隐窝处积脓,直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。

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  【问题三】特殊类型的阑尾炎?

  【解答】

  1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则

  (1)临床特点:①病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等;②右下腹体征不明显、不典型,局部明显压痛及肌紧张是小儿阑尾炎的重要体征;③穿孔率可达80%,并发症及死亡率也较高。

  (2)处理原则:早期手术,纠正脱水,应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流。

  2.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则

  (1)临床特点:①主诉不确切、体征不典型,临床表现轻而病理改变重,体温及白细胞升高 均不明显,容易延误诊治;②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高;③常因伴发心血 管病、糖尿病、肾功能不全等,使病情更加复杂、严重。

  (2)处理原则:及时手术治疗,同时注意内科疾病的处理。

  3.妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则

  (1)临床特点:①因盲肠被子宫推压上移,压痛点偏向上外侧;②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显;③因子宫增大,腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散;④炎症发展后易导致糖尿病和早产。

  (2)处理原则:①妊娠后期的感染难以控制,应尽早行阑尾切除术,围手术期应加用黄体酮;②手术切口需偏高,操作要细致,尽量不用引流管,减少对子宫的刺激;③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时,可考虑行剖宫产术,同时切除病变阑尾。

  【问题四】直肠肛管周围脓肿的几种类型及临床表现?

  【解答】

  1.肛门周围脓肿:最常见,常位于肛门后方或侧方。全身感染症状不明显,肛周持续、跳 动性疼痛,排便、受压及咳嗽时疼痛加重。病变处明显红肿、硬结、压痛,有波动感,穿刺抽出脓液可以诊断。

  2.坐骨肛管间隙脓肿:较常见,因间隙大,故脓肿大而深。开始就有全身感染症状,如发热、食欲缺乏、寒战、恶心等,局部表现为肛周及臀部不对称持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛,直肠指诊:患侧有压痛性包块,甚至有波动感,为主要诊断依据。

  3.骨盆直肠间隙脓肿:较少见,但应重视,因为该脓肿深而大,故特点为全身感染症状非常明显而局部症状不显著,多依靠直肠指诊引导下局部穿刺和肛管超声、CT检查证实诊断。

  4.肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿等由于位置深,局部症状不明显,主要表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重,可有不同程度的全身中毒症 状,直肠指检触及痛性包块可以诊断。

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