2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(十五)

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　　【问题一】门静脉高压症的病理变化?

　　【解答】

　　门静脉高压症形成后，可以发生以下的病理变化：

　　1.脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大;然后可以出现脾功能亢进的表现，如外周血细胞减少，以白细胞和血小板减少最常见。

　　2.交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，所以门静脉系与腔静脉系之间存在的四个交通支可大量开放、扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最具临床意义的是食管下段、胃底形成的曲张静脉。此处的静脉压力差最大，肝硬化患者胃酸反流可腐蚀食管下段黏膜，如因坚硬粗糙食物的机械损伤以及咳嗽、呕吐、用力排便等使腹内压增高，可能导致曲张静脉的破裂引发致命性的大出血。在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上腹及下腹延伸，脐周出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔。腹膜后的小静脉也可明显扩张、充血。

　　3.腹水门静脉高压症的患者可出现腹水，主要原因有：①门静脉压力升高使门静脉系统毛细血管床的滤过压升高;②低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致使血液成分外渗;③继发性醛固酮分泌过多导致的钠、水潴留;④淋巴液生成过多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。

　　4.肝性脑病由于自身血流短路或手术分流，使大量门静脉血流不经过肝细胞，或肝实质细胞解毒功能减弱，致使有毒物质直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征。

　　5.门静脉高压性胃病约20%的门静脉高压症患者有此并发症，并占门静脉高压症上消化道出血的5%～20%.主要发病原因包括：胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层动-静脉交通支广泛开放;胃黏膜防御屏障的破坏等。

　　【问题二】门静脉高压症的治疗?

　　【解答】

　　1.非手术治疗

　　(1)补充血容量。

　　(2)药物止血：目前认为首选药物——生长抑素类。其他还有垂体后叶素和血管加压素。

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　　(3)内镜治疗：目前已公认为控制急性出血的首选方法。

　　内镜下食管曲张静脉套扎术：简单安全。

　　硬化剂直接注射到曲张静脉腔：可能并发食管溃疡、狭窄或穿孔。

　　组织胶凝固：适用于胃底静脉曲张。

　　(4)三腔管压迫止血用于：药物或内镜治疗无效，或无条件及时行内镜治疗者。

　　可使80%的食管胃底曲张静脉出血得到控制。

　　(5)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：

　　不足：支撑管进行性狭窄和并发肝功能衰竭和肝性脑病。

　　2.手术——目的：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，而不是纠正门静脉高压!

　　急诊手术适应证：

　　以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗无效者;

　　经充分的内科治疗仍不能控制出血，或短暂止血后又复发者。

　　(1)分流术：分为非选择性、选择性分流。

　　1)非选择性门体分流术：将门静脉血完全转流入体静脉。

　　优点：止血效果好;

　　缺点：肝性脑病发生率高(30%～50%)。

　　(2)断流手术：脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流。

　　贲门周围血管离断术最为有效。

　　优点1：操作较简单，对患者打击较小，能达到止血目的;

　　优点2：能维持入肝血流，对肝功能影响较小，并发症(肝脑)发生率及手术死亡率较低;术后生存质量高。

　　3.关于预防性手术

　　对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者，特别是没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术，重点：内科护肝。

　　如有重度食管胃底静脉曲张，特别是内镜下见曲张静脉表面有“红色征”，可酌情考虑行断流术。

　　针对严重脾大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞的患者;单纯脾切除术。

　　针对顽固性腹水：内科治疗无效，可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。

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