2017年临床助理医师考试心血管系统第一章心脏骤停考点精讲

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　　第一章 心脏骤停

　　【临床表现】

　　(一)基本表现

　　1.发病或受伤后24小时内心脏停搏。

　　2.意识突然丧失。

　　3.大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。

　　4.呼吸停止或抽搐样呼吸。

　　(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。

　　(2)听病人是否有呼吸声。

　　(3)看胸廓有无起伏。

　　5.瞳孔散大固定。

　　(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。

　　(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。

　　(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。

　　(4)不能作为早期诊断依据。

　　6.全身发绀

　　7.心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏

　　(二)问诊要点

　　1.不适宜花时间详细询问病史。

　　2.扼要询问目击者：

　　(1)发作到就诊时间。

　　(2)患者发作前症状，当时所处环境。

　　(3)有无外伤史。

　　(4)心脏病史。

　　(5)药物、化学品中毒史。

　　【院前处理】

　　1.就地心肺复苏：基础生命支持。

　　2.A(airway)：保持气道通畅。

　　3.B(breath)：建立人工呼吸。

　　4.c(circulation)：建立人工循环。

　　5.有条件场地使用体外自动除颤器。

　　6.及时呼救，转运至最近医院。

　　7.建立静脉通路。

　　8.心电图，心电监护。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　(一)诊断

　　1.意识突然丧失。

　　2.大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。

　　3.心电图。

　　(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。

　　(2)电机械分离。

　　(3)心室停搏。

　　4.根据前两项即可作出临床诊断

　　(二)鉴别诊断

　　急性意识障碍(有脉搏)：

　　(1)晕厥。

　　(2)虚脱。

　　(3)急性脑血管病。

　　(4)低血糖。

　　(5)急性气道阻塞。

　　(6)头部创伤。

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　　【急诊治疗】

　　(一)基本处理

　　1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环

　　(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。

　　(2)A：保持气道通畅：

　　①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物);

　　②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除;

　　③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直;④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩;

　　⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。

　　(3)B：人工呼吸：

　　①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外;

　　②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸;

　　③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高;

　　④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。

　　(4)C：建立人工循环(胸外按压)：

　　①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。

　　②胸外按压方按压部位应在胸部正中.胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。

　　③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。

　　④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。

　　⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。

　　⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压/通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。

　　2.建立静脉通路。

　　1)心室颤动

　　(1).室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。

　　(2).开放气道或气管插管。

　　(3).便携式呼吸器人工呼吸。

　　(4).标准胸外按压。

　　(5).开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg/次，每3～5分钟 l次。

　　(6).持续心电监护

　　(7).可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg/kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。

　　2)无脉搏电活动(PEA)和心脏停搏

　　1.开放气道或气管插管。

　　2.便携式呼吸器人工呼吸。

　　3.标准胸外按压。

　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品lmg。

　　5.持续心电监测。

　　注意点

　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

　　3.心电监护

　　【住院指征】

　　1.自主循环恢复。

　　2.收入冠心病监护病房或加强医疗科。

　　【出院指征】

　　不考虑从急诊室出院

　　例题：

　　1.心脏骤停一旦确诊，应立即

　　A.尝试捶击复律及清理呼吸道 B.气管内插管 C.人工呼吸

　　D.口对口呼吸 E.心脏按压

　　答案：A

　　考点: 心脏骤停的急救

　　解析：心脏骤停一旦确诊，应立刻进行两项处理：首先尝试胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。其次是清理患者呼吸道，保持气道畅通。故选A。

　　2.心脏骤停的病理生理机制最常见的是

　　A.心室颤动 B.室性心动过速 C.电机械分离

　　D.第三度房室传导阻滞 E.心室停顿

　　答案：A

　　考点：心脏骤停的病理生理机制

　　解析：心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿，持续性室性心动过速，较少见为无脉搏性电活动。故选A。

　　3.心脏性猝死最主要的病因是

　　A.二尖瓣脱垂 B.心肌病 C.主动脉瓣狭窄

　　D.冠心病及其并发症 E.急性心肌炎

　　答案：D

　　考点：心脏性猝死的最主要病因

　　解析：病理解剖发现，81%心脏性猝死的主要病因是冠心病。常见的病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化。急性冠状动脉血栓形成，作为心脏性猝死的促发因素在单支血管病、尸解发现的急性心肌梗死和有前驱症状的猝死患者中起作用。少数情况下，冠状动脉痉挛引起急性缺血，也可导致心脏性猝死。故选D。

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