公立医院改革：试出来的着力点
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顾 昕 余 晖
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自2010年下半年开始，中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组对17个国家级公立医院改革试点城市展开了调研。调研中，课题组除收集17个试点城市公立医院改革实施的配套政策外，还对马鞍山、芜湖、镇江、潍坊、深圳、厦门、宝鸡、洛阳、昆明、上海、鄂州、北京12个试点城市进行实地考察访谈，进一步收集了更广泛的政策和数据资料。2013年7月形成初步调研报告后，课题组又经过一年多反复思考讨论，于日前将调研报告发给本报。课题组成员反复强调：公立医院改革应尽快步入去行政化之路。
17城市试点归纳
管办分开
1.保持“管办不分”模式。调研发现，镇江、宝鸡、西宁3个城市未建立专门的公立医院管理机构，维持原有管办不分的格局。
2.“管办分开不分家”模式。北京、七台河、潍坊、洛阳、鄂州、株洲、遵义、深圳等8个城市建立了公立医院管理机构。但新建的公立医院管理机构与卫生行政部门都有着直接或间接的联系，卫生行政部门对公立医院管理机构的介入程度较深。
3.“管办分开又分家”模式。鞍山、上海、芜湖、马鞍山、厦门、昆明等6个城市，建立了完全独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构，代表政府履行公立医院出资人职责。有两种不同的实现方式：一是管办分开又分家，分家之后管理机构走向行政化。鞍山、芜湖、厦门所建立的均是由政府直接领导，与卫生行政部门平级或级别略低的公立医院管理行政机构。二是管办分开又分家，分家之后法人化。例如昆明市2010年组建了独立于卫生行政部门的医院发展中心，具有企业化的特征。
法人治理
1.建立相对完整的法人治理结构。上海、镇江、马鞍山、厦门、洛阳、鄂州、株洲、昆明8个试点城市建立了相对完整的法人治理机构。按照是否实现管办分开，可分为两类：一是行政化管理的法人治理结构。洛阳、鄂州、株洲均是在卫生局领导下设立公立医院理事会、监事会、执行层，实行理事会领导下的院长负责制。镇江则是在卫生局领导下设立康复医疗集团理事会、监事会、执行层，集团内各公立医院不再重新建立法人治理结构，集团实行集团理事会领导下的集团院长负责制。二是去行政管理的法人治理结构。上海、马鞍山、厦门均是由独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构负责建构公立医院法人治理结构。这些城市或在每一家公立医院，或在公立医院集团层级上建立相对完整的法人治理结构。昆明市建立了企业化运作的医院管理中心，以投资人的身份对旗下公立医院进行管理。
2.法人治理结构不完整。鞍山、芜湖两市建立了独立于卫生系统外的公立医院管理机构，但在公立医院组织模式上未有新突破，并未建立起以理事会为核心的法人治理结构，也未能充分落实公立医院自主经营权。
3.法人治理结构未提及。北京、七台河、潍坊、深圳、遵义、宝鸡、西宁7个城市在管办分开上均走向了再行政化，在公立医院组织模式上也均未明确如何建立法人治理结构。
另外，个别试点城市开展了公立医院民营化试点。2011年初开始，洛阳市计划将除精神卫生等专科医院之外的全部11家市属公立医院均实施股份制改造。
政府投入
各试点城市对公立医疗机构的投入主要有两种方式：一是依照卫生行政渠道给予公立医院补助的旧有模式，实质上就是通过行政化手段“补供方”;二是通过项目竞争进行购买服务的模式，实质是通过去行政化的手段实现“补供方”。
1.财政投入方式。镇江、潍坊两市明确采取政府购买服务或建立公立医院发展专项基金的形式，按照公立医院实际提供的服务项目数量和质量给予补偿。鞍山、芜湖、厦门、洛阳、鄂州、宝鸡、西宁7个城市依旧沿袭了原有的财政投入方式，即按照传统的经常性投入、项目投入、其他投入或奖励投入等方式对公立医院进行补助。七台河、上海、马鞍山、株洲、遵义、昆明6个城市并未对公立医院的财政投入方式予以明确，这些城市或按照《指导意见》的表述规定财政投入使用范围，或只提出对公共卫生服务进行购买，而未提及如何对公立医院进行补助。深圳市未就政府对公立医院的财政投入方式进行明确，仅提出“各部门尽快制定和落实《完善政府卫生投入政策的实施方案》”，但其在方案中明确提出，“积极探索建立通过医疗保险基金直接补需方的机制”。
有两种改革思路
再行政化
再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制，转变为权力集中型的行政化体制。理论上，这一改革思路的完整体现，是将公立医院中所有资源配置的权力均集中在卫生行政部门，具体而言至少包括：
第一，在组织关系上，卫生行政部门成为全行业的(行政)管理者，而各类医疗机构(包括大学附属医院、企业医院甚至也包括军队医院)均同其原来的主办者脱离上下级隶属关系，转而纳入卫生行政部门的行政管理体系之中。例如遵义、株洲、七台河、洛阳、潍坊、北京等地均成立直属卫生行政部门的医院管理机构，对公立医院进行行政化集中管理。
第二，在法人治理结构上，卫生行政部门对公立医院实行“任命制”管理。如昆明、芜湖、遵义、潍坊、鞍山等地公立医院院长均由政府相关部门任命。
第三，在人力资源配置上，卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院的所有人员编制。例如鄂州依然推行编制管理制。
第四，在硬件和物资配置上，卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
去行政化
去行政化的另一种说法就是法人化。去行政化的改革思路具体体现如下：
管办分开。建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生全行业监管者的职能。例如昆明、马鞍山、芜湖、上海等。
完善法人治理结构。公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。例如株洲、洛阳、鄂州等。
建立政府购买服务的新机制。公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过基本医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。目前只有镇江、株洲、厦门在这一新机制上有所探索。
人事制度改革。在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。例如镇江、昆明、宝鸡等地均提出要实现全面劳动合同聘任制和岗位管理制。
价格管制改革。在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用快速增长。目前所有试点城市均提出要取消药品加成政策。
几个需要重点着墨的方面
关于公立医院改革，国务院“十二五”医改规划提出，“推进政事分开、管办分开”、“建立现代医院管理制度”。基于此，“去行政化”就应该重点在改革公立医院管理体制、人事分配制度及建立法人治理结构等方面着墨。
1.落实政事分开管办分开
(1)在各级政府的国有资产委员会中设立“非营利性国有资产部”，行使政府对所有事业单位国有资产的管辖权。如果某地公立医院数量较多、资产较为雄厚，可以考虑建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能。
(2)明确卫生行政部门行使医疗卫生事业全行业监管的职能，合理解决政府在公立医院监管和发展上的定位问题。
实际上，上述措施在上海、无锡、马鞍山等市已经行之多年，政府各部门之间的职能调整也已逐渐成形。但切勿期望“政事分开、管办分开”的落实能让所有问题都迎刃而解。
2.完善公立医院法人治理结构
实际上，法人治理结构就是公共信托契约的制度化。所有医院，无论是公立还是民营，均应建立规范的法人治理结构，即“理事会+监事会+院长负责制”。
在推进公立医院法人化的初期阶段，各级政府有必要鼓励相关机构积极进行探索。在总结经验的基础上，有必要考虑立项开展“非营利性组织法”的调研，从而为包括公立医院在内的各种非营利性组织的发展壮大提供法律制度基础。在此之前，国务院有必要就公立医院法人治理结构中的一些普遍性事项，制定相关的过渡性法规。
3.推进全员劳动合同制
其核心是公共服务机构拥有完全的人事自主权，并实行全员劳动合同制，公立医院改革自然也不例外。所有公立医院应该拥有用工自主权，自主确定员工数量和结构，并实施全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者，院长成为职业经理人。
公立医院人事制度改革在激励约束机制尚未完全建立的初期，可将编制管理改为用人计划管理，政府只设定聘用人数限额(封顶线)，具体用人多少由医院自主确定。而后逐步过渡到所有新招聘员工。
4.建立政府购买服务新机制
在社会医疗保险为主导的公共医疗保障体系中，最为核心的制度安排是要建立一种医保机构向医疗机构集团购买医疗服务的新机制，建立一种全新的激励机制，使医疗机构唯有向参保者提供成本效益比高的医疗服务，才能实现自身收入最大化。然而正如所有公共服务改革一样，这应该是一个中长期目标，绝不可能一蹴而就。
目前，医保付费制度改革最为突出的问题，在于新的供方付费模式有欠专业性，医保机构与医疗机构之间的谈判机制尚未建立起来。建议继续强化公共财政“补需方”的力度，提升医保筹资水平，增强医保机构对医药服务的购买力，建立公立医院“运营靠服务，建设靠政府”的补偿机制，为参保者提供适当水平的医疗保障;推进城乡医保一体化，提升医保统筹层次，争取5年内达致省级统筹的水平;继续坚持推进医保付费制度改革，积极推进医保支付服务的专业化。公共财政还可以通过购买服务新机制的建立，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。(作者分别系北京大学政府管理学院教授和中国社会科学院工业经济研究所研究员)
来源:健康报
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