2015临床执业医师女性生殖系统疾病第1单元

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　　女性生殖系统疾病

　　本章重点

　　本章内容较重要，考题多，2000～2009年约考过577道题。其中，病理妊娠(约92题)，女性生殖系统炎症(约93题)，女性生殖系统肿瘤(约111题)考查较多，每年7～l0题。其次，女性生殖系统解剖(约l8题)，女性生殖系统生理(约16题)，妊娠生理(约14题)，孕期监护及孕期保健(约20题)，妊娠合并疾病(约11题)，异常分娩(约30题)，分娩期并发症(约l7题)，妊娠滋养细胞疾病(约28题)，生殖内分泌疾病(约20 题)，女性生殖器损伤性疾病(约16题)，计划生育(约52题)相对较少但同属每年必考内容，题量在1～5题。生需重点掌握：各种病理妊娠的临床表现及诊断;各种生殖器肿瘤的临床分期、临床表现、诊断与和鉴别诊断;子宫收缩乏力的原因及异常;妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现;手术流产及男用避孕套避孕等。

　　第1单元 女性生殖系统解剖

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过l3题，其中外生殖器2题，内生殖器6题，女生生殖器官血管、淋巴、神经l题，骨盆2题，骨盆底2题。本单元几乎每年必考，每年l～2题，考点主要集中在内生殖器官的解剖方面，其次是骨盆与骨盆底的解剖，应重点掌握。

　　考点串讲

　　一、外生殖器

　　1.外阴范围 前为耻骨联合，后以会阴为界。

　　2.外阴组成 阴阜(分布呈尖端向下的三角形)(2005)、大阴唇(出血易形成大阴唇血肿)(2003)、小阴唇、阴蒂、阴道前庭(为两小阴唇之间的裂隙，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内)(2005)等。

　　二、内生殖器

　　包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件。

　　(一)阴道

　　1.前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长10～12 cm，与直肠贴近。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部(2008)。

　　2.环绕宫颈周围的部分称阴道穹窿。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹窿最深上与直肠子宫陷凹紧密相邻(2008)，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。

　　3.阴道黏膜淡红，由复层鳞状上皮细胞覆盖(2004、2008)，无腺体。受性激素影响有周期性变化(2004)。肌层由两层平滑肌纤维构成，外纵，内环(2008)。富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。

　　(二)子宫

　　1.形态 宫腔容量约5ml(2004)。峡部为宫体与宫颈问最狭窄部分，非孕期长约1cm.下端黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜(2004，2006)。

　　2.组织结构 宫体和宫颈的结构不同。

　　圆韧带使宫底保持前倾位置，阔韧带限制子宫向两侧倾倒，主韧带保持子宫不致向下脱垂，宫骶韧带维持子宫处于前倾位置(2005)。

　　(三)输卵管

　　(1)全长8～14cm。

　　(2)分部：①间质部;②峡部;③壶腹部;④伞部，有“拾卵”作用。是与精子相遇的场压，也是向宫腔运送受精卵的管道。

　　(3)输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响有周期性变化(2004)。

　　(四)卵巢

　　成年妇女约4cm×3cm×lcm大，重5～6g;绝经后卵巢萎缩变小变硬。外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮(2007);其内有一层纤维组织称卵巢白膜。组织分皮质与髓质。皮质有原始卵泡，髓质无卵泡。

　　三、女性生殖器官血管、淋巴和神经

　　(一)血管及其分支

　　1.动脉 主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

　　(1)卵巢动脉：自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉)(2006)。

　　(2)子宫动脉：为髂内动脉前干分支。经阔韧带基底部、宫旁组织到达二子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，分上、下两支。

　　(3)阴道动脉：为髂内动脉前干分支。阴道上段由子宫动脉宫颈、阴道支供应;中段由阴道动脉供应;下段由阴部内动脉和痔中动脉供应。

　　(4)阴部内动脉：为髂内动脉前干终支。

　　2.静脉

　　(1)与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。

　　(2)卵巢静脉右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

　　(二)淋巴分布与生殖器官淋巴的流向

　　1.外生殖器淋巴

　　(1)腹股沟浅淋巴结：①上组。沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴。②下组。位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分 注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结。

　　(2)腹股沟深淋巴结：位于股管内、股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇入闭孔、髂内等淋巴结。

　　2.内生殖器淋巴

　　(1)分3组：髂淋巴组(髂内、髂外及髂总)、骶前淋巴组、腰淋巴组。

　　(2)淋巴引流：①阴道下段淋巴引流，主要入腹股沟淋巴结。②阴道上段淋巴引流，大部分汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结;小部分入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。③宫体、宫底淋巴，与输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结。④宫体两侧淋巴，沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。⑤当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。

　　(三)内外生殖器官神经支配

　　1.外生殖器――阴部神经。

　　2.内生殖器――交感神经与副交感神经。

　　3.子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。

　　四、骨盆

　　(一)组成

　　1.骨骼 骶骨、尾骨、髂骨、坐骨、耻骨。

　　2.关节 骶髂关节、骶尾关节、耻骨联合。

　　3.韧带 骶结节韧带(骶尾骨和坐骨结节之间)、骶棘韧带(骶尾骨和坐骨棘之间，宽度是坐骨切迹的宽度，可判断中骨盆是否狭窄)，妊娠期间韧带松弛。

　　(二)分界

　　1.以耻骨联合上缘、髂耻线、骶岬上缘的连线为界，上方为大骨盆(假骨盆)，下方为小骨盆(真骨盆)。

　　2.真骨盆是胎儿分娩的骨性产道，骨盆腔前壁短、后壁长，前壁是耻骨联合(4cm)、后壁是骶尾骨(12cm)，两侧是坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，坐复棘是判断产程中胎先露下降的标志，对角径是指耻骨联合下缘至骶岬上缘中点(2000)，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量对角径的重要点。

　　(三)类型

　　临床多见为混合型骨盆。

　　1.女型 入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。成年妇女骨盆倾斜度数正常值为60°(2002)。

　　2.扁平型(2007)

　　3.类人猿型

　　4.男型

　　五、骨盆底

　　两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部为尿道生殖三角，又称尿道生殖区，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，又称肛区，有肛管通过。

　　1.外层 即浅层筋膜与肌肉。会阴浅筋膜由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。①球海绵体肌。②坐骨海绵体肌。③会阴浅横肌。④肛门外括约肌。

　　2.中层

　　(1)由上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成。覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面七，又称三角韧带。

　　(2)上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜问有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。

　　3.内层 即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧层。

　　(1)由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。

　　(2)肛提肌加强盆底托力，还有加强肛门与阴道括约肌的作用。肛提肌由前内向后外由3部分组成：①耻尾肌;②髂尾肌;③坐尾肌。

　　六、会阴

　　妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时要保护此区，以鬼造成会阻裂笾。

　　七、内生殖器与邻近器官的关系

　　尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。

　　历年经典试题

　　1.关于女性生殖器淋巴引流，错误的是(A)

　　A.宫颈淋巴大部分汇入髂外淋巴结及骶前淋巴结

　　B.阴道下段的淋巴引流主要汇入腹股沟淋巴结

　　C.阴道上段淋巴大部分汇入闭孔淋巴结及髂内淋巴结

　　D.内生殖器淋巴分髂淋巴、腰淋巴和骶前淋巴组

　　E.宫体两侧淋巴可沿圆韧带入腹股沟浅淋巴结

　　(2～3题共用备选答案)

　　A.单层高柱状上皮

　　B.有纤毛的高柱状上皮

　　C.复层鳞状上皮

　　D.鳞状上皮化生

　　E.生发上皮

　　2.阴道黏膜上皮为(C)

　　3.宫颈黏膜上皮为(A)

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