2015临床执业医师女性生殖系统疾病第13单元

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　　第13单元 异常产褥

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过3题，主要集中在产褥感染这一部分，本单元出题率较低，考点重点掌握病理及临床表现。

　　考点串讲

　　一、产褥感染

　　1.产褥感染与产褥病率的概念

　　(1)产褥感染：分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。

　　(2)产褥病率：是分娩24h以后的lOd内，每日用口表测量体温4次、间隔4h，2次≥38

　　℃，多由于产褥感染引起，也可以由泌尿系、呼吸道感染及乳腺炎引起。

　　2.病因 病原体：以厌氧菌为主，多为内源性感染;需氧链球菌是引起外源性产褥感染主要病原菌。

　　3.病理及临床表现

　　(1)急性外阴、阴道、宫颈炎：触痛、波动感、伤口裂开。

　　(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎：子宫内膜充血坏死，阴道内大量脓性分泌物、有臭味;子宫肌炎表现为子宫复旧不良、宫底部压痛，发热、血象升高。

　　(3)急性附件炎：产妇表现为高热、腹胀、下腹痛，宫旁组织增厚、有时可扪及肿块。

　　(4)急性盆腔腺膜炎和弥漫性腹膜炎：高热、畏寒、腹痛、腹胀，下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，全身中毒症状重。

　　(5)血栓性静脉炎：厌氧菌为常见病原体，单侧居多，产后l～2周多见，表现为反复高热、寒战、下肢持续性疼痛。

　　(6)脓毒血症和败血症：表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。

　　4.诊断及鉴别诊断

　　(1)详细询问病史及分娩经过，对产后发热者排除引起产褥率的其他疾病。

　　(2)全身及局部检查。仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位及严重程度。

　　(3)辅助检查。B超、彩超、CT等，检查C反应蛋白>8mg/L，有助于早期诊断。

　　(4)确定病原体。病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异性抗体检查。

　　鉴别诊断：上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染、血栓静脉炎。

　　5.处理 产妇取半卧位，利于恶露引流和炎症局限于盆腔;抗生素治疗同时兼顾革兰阳性菌和革兰阴性菌、需氧菌和厌氧菌，中毒症状重者可短期加用肾上腺皮质激素;会阴部感染伤口拆线引流，每日坐浴2次，可疑盆腔脓肿可经腹或后穹窿切开引流。

　　二、晚期产后出血

　　1.病因

　　(1)胎盘胎膜残留：多发生于产后lOd，残留的坏死组织脱落时，基底部血管受损引起大量出血。

　　(2)蜕膜残留：蜕膜剥离不全或剥离后残留于宫腔内导致子宫内膜炎。

　　(3)胎盘附着部位复旧不全：血栓脱落、血窦重新开放，导致子宫大量出血。

　　(4)感染：子宫内膜炎最多见。

　　(5)剖宫产术后子宫切口裂开：多见于子宫下段横切口两端。

　　(6)肿瘤：滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤。

　　2.临床表现及诊断

　　(1)临床表现：恶露不净、有臭味、色由暗变红，反复或突然阴道出血，可伴有腹痛、发热;子宫增大、软、宫口松弛。

　　(2)诊断：病史、临床表现和辅助检查(宫腔分泌物培养或涂片检查，B超检查了解宫腔内有无残留、子宫伤口愈合情况，宫腔刮除物或切除子宫标本病理检查)。

　　3.处理

　　(1)少和中等量出血：应用足量广谱抗生素、子宫收缩药。

　　(2)胎盘/胎膜/蜕膜残留和胎盘部位复旧不全：刮宫送病理检查+抗生素。

　　(3)切口裂开：抗生素、剖腹探查、清创缝合、动脉结扎止血、子宫切除。

　　三、产褥中暑

　　1.病因

　　2.临床表现及诊断

　　(1)中暑先兆：表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力;此时体温正常或低热。

　　(2)轻度中暑：产妇体温逐渐升高到38.5℃以上，随后出现面色潮红、胸闷、脉搏增加、呼吸急促、口渴、痱子布满全身。

　　(3)重度中暑：产妇体温继续升高达41～42℃，呈稽留热型，可见谵妄、抽搐、昏迷，面色苍白，呼吸急促，数小时内呼吸循环衰竭死亡。

　　诊断：从发病季节、患者的家居环境、衣着及临床表现，不难诊断。

　　3.鉴别诊断 需与产后子痫、产褥感染、败血症等相鉴别。

　　4.处理 迅速降温，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救关键。

　　历年经典试题

　　1.产褥病率是指每日用口表测4次体温，每次间隔4h，其中有2次体温在38℃以上，时间范围(C)

　　A.产后24h内

　　B.产后24h以后的1周内

　　C.产后24h以后的10d内

　　D.产后24h以后的15d内

　　E.产褥期内

　　2.28岁产褥妇，产后8d，发热、腹痛5d入院。体温39.2℃，血压90/60mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实性肿块。本例应诊断为(C)

　　A.急性子宫内膜炎

　　B.急性子宫肌炎

　　C.急性盆腔结缔组织炎

　　D.急性盆腔腹膜炎

　　E.弥漫性腹膜炎

　　(3～4题共用备选答案项)

　　A.急性子宫内膜炎、子宫肌炎

　　B.急性盆腔结缔组织炎

　　C.急性盆腔腹膜炎

　　D.血栓静脉炎

　　E.脓毒血症

　　3.产后5d，体温37.7℃，恶露增多有臭味，下腹疼痛及压痛，最可能的诊断是(A)

　　4.产后10d，寒战后发热，左下肢持续疼痛伴水肿，皮肤发白，最可能的诊断是(D)

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