2015临床执业医师女性生殖系统疾病第14单元

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　　第14单元 女性生殖系统炎症

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过27题，其中宫颈炎症7题，细菌性阴道病6题，滴虫阴道炎6题，外阴阴道念珠菌病4题，萎缩性阴道炎3题，盆腔炎症l题，考点主要集中在各种女性生殖系统炎症的临床表现及诊断方面，其次是治疗，应重点掌握。

　　考点串讲

　　一、生殖道生理防御机制

　　糖原在阴道乳酸杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道的酸性环境，抑制其他病原体生长，为阴道的白净作用(2009)。

　　二、细菌性阴道病

　　细菌性阴道病为阴道菌群失调所致的一种混合感染，痛原体多为加德纳菌等厌氧菌(2001)。

　　1.诊断 下列4项中有3项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病(2002、2003、2006,2008)。

　　(1)白带多：有鱼腥臭味，灰白色、稀薄、均匀。

　　(2)阴道PH>4.5。

　　(3)胺试验(+)：取阴道分泌物加入10%氢氧化钾1～2滴产生鱼腥臭味。

　　(4)线索细胞>20%(+)：生理盐水悬滴法，脱落的阴道上皮细胞表面附着厌氧菌(几乎无白细胞)。细菌性阴道病快速检查：荧光染色。

　　2.鉴别诊断

　　(1)滴虫性阴道炎：分泌物呈稀薄脓性(含有白细胞)、泡沫状、有臭味;生理盐水悬滴法可见滴虫。

　　(2)外阴阴道假丝酵母菌病：分泌物白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样;重度外阴瘙痒、灼痛;阴道黏膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面。

　　3.处理 0.5%醋酸/l%乳酸冲洗阴道，甲硝唑栓针对厌氧菌(常规使用)，甲硝唑口服(抑制厌氧菌，对乳酸杆菌无抑制作用);有症状的孕妇和无症状的高危孕妇需要治疗，妊娠期间可能导致上生殖道感染，故需要口服治疗。

　　三、外阴阴道念珠菌病(假丝酵母菌病)

　　1.病因 酸性环境适合假丝酵母菌生长，阴道pH<4.5;为条件致病菌，免疫能力低下转变为菌丝相时才发病，妊娠、糖尿病及应用免疫抑制药、广谱抗生素为诱因。

　　2.传播途径 主要是内源性感染;口腔、肠道、阴道3个部位的假丝酵母菌可以互相传染(2009)。

　　3.临床表现及分类

　　(1)临床表现：阴道分泌物增多，特征为白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样;重度外阴瘙痒、灼痛;外阴可见地凰搓红敷、阴道黏膜水肿、红斑，阻遒黏膜上附有白色块状物，擦除后露出现红肿黏膜面。

　　(2)分类：①单纯性VVC。由白色假丝酵母菌引起，病情轻，宿主为正常人，治疗效果好。②复杂性VVC。也可由其他引起，宿主有诱因或为复发患者，治疗效果差。

　　4.诊断 10%KOH悬液中可见芽胞和假菌丝(KOH可以溶解其他细胞成分)。

　　pH<4.5可能是单纯假丝酵母菌感染，pH>4.5+镜检见多量白细胞可能存在混合感染。

　　5.处理

　　(1)消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素，注意卫生。

　　(2)首选局部用药l 4%苏打水冲选阴道、克霉唑栓、达克宁栓(2001、2003、2004);妊娠期间不能口服，只能用栓剂。

　　(3)口服：局部治疗未愈、不能耐受局部治疗、未婚女性可口服克霉唑、氟康唑。

　　(4)反复发生者的治疗：多在月经前复发(月经前雌激素水平高，利于乳酸形成，阴道pH低，利于真菌生长);若患者症状体征消失、真菌学(一) 后再次出现症状体征且真菌学(+)称为复发，治疗措施为口服+局部治疗;1年内发作4次或4次以上称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病;全身用药l0～14d 后预防量维持6个月。

　　性伴侣需要同时治疗。

　　四、滴虫阴道炎

　　1.病因 月经后雌激素水平降低，阴道pH升高接近中性，滴虫繁殖引发炎症;消耗细胞内的糖原、阻碍乳酸生成，使阴道pH升高(>6)。

　　2.传播途径 经过性交直接传播或公共卫生用具传播(2007、20螋2。

　　3.临床表现及诊断

　　(1)临床表现：白带增多(稀薄脓性、泡沫状、有臭味)(2000、2006、2008)、瘙痒、尿频、尿痛、不孕。

　　检查可见阴道黏膜充血、散在出血斑点、后穹窿多量白带。

　　(2)诊断：生理盐水悬滴法。

　　4.处理主要药物为甲硝唑(2002)。

　　全身治疗优于局。部治疗(同时合并泌尿系感染)：甲硝唑0.2g，3/d，7d;用药期间和停药24h内禁酒、不能哺乳，妊娠期间可以口服。

　　0.5%醋酸/l%乳酸冲洗阴道+甲硝唑泡腾片。

　　性伴侣需要同时治疗。

　　随诊：常于月经后复发(月经后雌激素水平低不利于乳酸生成，阴道pH较高利于滴虫生长)，月经后复查3次阴性才是治愈(2000)。

　　五、萎缩性阴道炎

　　1.病因 绝经后妇女雌激素水平降低，阴道壁萎缩、糖原减少、pH升高，局部防御能力降低，致病菌容易入侵。

　　2.临床表现及诊断

　　(1)临床表现：白带多，稀薄呈淡黄色;瘙痒灼痛;阴道上皮萎缩、菲薄、皱襞消失，阴道黏膜充血。

　　(2)诊断：镜检多见大量阴道底层细胞和白细胞(雌激素水平低)，无滴虫及假丝酵母菌。

　　3.处理

　　(1)抑制细菌生长：0.5%醋酸或l%乳酸冲洗阴道，甲硝唑局部应用。

　　(2)增加阴道抵抗力：针对病因给予雌激素制剂，局部用药(2000、2001、2007)，顽固者口服，乳腺癌或子宫内膜癌患者禁用。

　　六、宫颈炎症

　　1.病因 主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤和阴道异物并发感染，病原体为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等一般化脓性细菌。

　　2.病理

　　(1)急性宫颈炎：肉眼见宫颈红肿，宫颈管黏膜充血、水肿，脓性分泌物从宫颈外口流出;镜下见血管充血，黏膜及黏膜下大量中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分泌物。

　　(2)慢性宫颈炎：包括宫颈糜烂(轻度<1/3，中度1/3～2/3，重度>2/3(2004);单纯型、颗粒型、乳突型)、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿、宫颈肥大(2006)。

　　3.临床诊断

　　(1)急性宫颈炎

　　①临床表现：阴道分泌物增多，呈黏液脓性，分泌物刺激可导致外阴瘙痒和灼热感;可伴有腰痛和下腹部坠痛，月经间期出血、性交后出血;宫颈充血、水肿，黏膜外翻呈撅嘴样，脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛、质脆、触之易出血。

　　②辅助检查：宫颈管分泌物镜检每个油镜视野平均>1 0个多形核白细胞，排除淋病和滴虫就可以诊断。

　　(2)慢性宫颈炎

　　①临床表现：阴道分泌物增多，呈乳白色黏液样，息肉形成后可有血性白带、性交后出血;可能伴有腰骶部疼痛、下腹坠胀、尿路刺激征、不孕;妇科检查可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉及宫颈腺囊肿。

　　②辅助检查：病原体难以确定，与宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌外观上难以鉴别，需常规做宫颈刮片、宫颈管吸片检查，必要时做阴道镜检及活组织检查以明确诊断(2006)。

　　4.处理

　　(1)急性宫颈炎：淋菌性宫颈炎给予抗淋菌+抗衣原体(第三代头孢/喹诺酮/大观霉素+红霉素/四环素);衣原体宫颈炎，抗衣原体即可(2009)。

　　(2)慢性宫颈炎

　　①宫颈糜烂：物理治疗，应用激光、冷冻;破坏柱状上皮，使鳞状上皮修复之;月经干净3～7d。药物治疗：镭于糜烂面积小、炎症浸润浅者，爱保疗上药2次后+栓剂;手术治疗：leep。

　　②宫颈息肉：息肉摘除送做病理检查。

　　③宫颈腺囊肿：微波治疗、激光照射。

　　④宫颈管黏膜炎：局部用药效果差，全身抗生素治疗。

　　七、盆腔炎

　　包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎;最常见的是输卵管炎。

　　(一)发病诱因

　　1.感染来源 内源性(混合感染);外源性(淋病奈瑟菌、沙眼衣原体)。

　　2.感染途径 经淋巴蔓延、经黏膜蔓延、直接蔓延。

　　3.病原体特点

　　(1)链球菌：脓液稀薄呈淡血性，感染容易扩散、并引起败血症。

　　(2)葡萄球菌：生殖道损伤后(产后、流产后、手术后)感染的常见病原体，脓液黏稠、色黄、不臭，常有转移性脓肿。

　　(3)大肠杆菌：条件致病菌，脓液不臭。

　　(4)厌氧菌：容易形成盆腔脓肿、血栓性静脉炎、脓液有臭味。

　　(5)淋病奈瑟菌：侵袭泌尿生殖道黏膜，月经期或经后7d内发病，起病急、可有高热、体温>38℃，常导致输卵管积脓。

　　(6)衣原体：沙眼衣原体多见，症状不重但导致输卵管黏膜结构和功能的破坏，并引起盆腔广泛粘连。

　　4.高危因素

　　(二)病理变化

　　1.急性盆腔炎 急性子宫内膜炎/急性子宫肌炎：见产褥感染。

　　(1)急性输卵管炎：伞端闭锁。

　　(2)输卵管卵巢炎。

　　(3)急性盆腔腹膜炎：盆腔脓肿。

　　(4)急性盆腔结缔组织炎(宫旁组织)：经淋巴途径累及宫旁组织的最多见。

　　(5)Fitz―Hugh-Curtis综合征：肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎，由淋病奈瑟菌和衣原体导致，吸气时右上腹疼痛。

　　2.慢性盆腔炎

　　(1)慢性子宫内膜炎：发生于产后、流产后或雌激素低下的绝经妇女，宫颈管粘连可导致宫腔积脓。

　　(2)慢性输卵管炎：多为双侧，伞部粘连、闭锁可导致输卵管积水(2006)。

　　(3)慢性盆腔结缔组织炎：多由于慢性宫颈炎通过淋巴途径累及宫旁组织。

　　(4)输卵管卵巢囊肿。

　　(三)临床表现及诊断

　　1.急性盆腔炎

　　(1)症状：下腹痛(持续性、活动后或性交后加重)、发热(寒战、高热、头痛、纳差)、阴道分泌物多、经量增多、经期延长;另外盆腔腹膜炎可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状;脓肿形成出现压迫膀胱、压迫直肠的症状;肝周围炎同时有右上腹疼痛。

　　(2)体征：发热、心率快、腹膜刺激征、腹胀、肠鸣音减弱或消失;阴道可见大量脓性分泌物;宫颈充血水肿、宫颈口流脓、穹窿触痛、宫颈举痛;宫体压痛、活动受限;附件压痛、包块、片状增厚。

　　(3)诊断

　　①基本标准：宫颈触痛、宫体压痛、附件区压痛。

　　②附加标准：.体N>38.3℃、ESR快、CRP高、黏液脓性分泌物、白带涂片见白细胞、淋病奈瑟菌或衣原体阳性。

　　③特异标准：子宫内膜活检证实内膜炎、腹腔镜发现输卵管炎、充满液体的增粗输卵管。

　　④病原体的确定：宫颈管分泌物、后穹窿穿刺液、腹腔镜下直接取分泌物涂片、培养、免疫荧光检测(衣原体)，发现淋病奈瑟菌的能直接确诊。

　　2.慢性盆腔炎

　　(1)症状：下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛，劳累、性交、月经前后加重;不孕和异位妊娠可能与输卵管阻塞有关;月经异常与子宫内膜炎有关。

　　(2)体征：子宫内膜炎可见于子宫大、压痛;输卵管炎可扪及增粗的输卵管、压痛;输卵管卵巢囊肿可有附件区囊性肿物，不活动;结缔组织炎可出现子宫后位、活动受限、片状增厚、压痛。

　　(四)处理

　　1.急性盆腔炎半卧位、抗生素治疗、手术。

　　2.慢性盆腔炎无特异治疗，主要在于预防，急性盆腔炎彻底治疗。

　　历年经典试题

　　1.阴道自净作用主要得益于(A)

　　A.乳杆菌将单糖转化为乳酸，抑制其他病原体生长

　　B.巨噬细胞吞噬病原体

　　C.淋巴细胞的免疫防御功能

　　D.阴道局部补体、细胞因子等体液免疫防御功能

　　E.棒状杆菌产生抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌

　　2.滴虫阴道炎的传播方式不包括(D)

　　A.衣物传播

　　B.性交传播

　　C.公共浴池传播

　　D.母婴垂直传播

　　E.不洁器械和敷料传播

　　3.治疗滴虫阴道炎最常用的药物是(B)

　　A.青霉素

　　B.甲硝唑

　　C.氟哌酸

　　D.头孢拉定

　　E.制霉菌素

　　4.诊断细菌性阴道病的指标不包括(E)

　　A.均质、稀薄的白带

　　B.阴道pH>4.5

　　C.氨臭味试验阳性

　　D.线索细胞

　　E.挖空细胞

　　5.念珠菌阴道炎的治疗，错误的是(D)

　　A.积极治疗糖尿病

　　B.用4%碳酸氢钠液冲洗阴道

　　C.克霉唑栓剂放置阴道

　　D.甲硝唑栓剂放置阴道

　　E.1%甲紫液涂擦阴道

　　6.慢性宫颈炎不包括(B)

　　A.宫颈糜烂

　　B.宫颈上皮内瘤变

　　C.宫颈肥大

　　D.宫颈囊肿

　　E.宫颈息肉

　　7.宫颈糜烂的分度依据(C)

　　A.糜烂深度

　　B.糜烂形状

　　C.糜烂面积

　　D.糜烂位置

　　E.糜烂性质

　　8.慢性盆腔炎时输卵管卵巢病理变化不包括(E)

　　A.慢性输卵管炎

　　B.输卵管积水

　　C.输卵管卵巢炎

　　D.输卵管卵巢囊肿

　　E.输卵管卵巢脓肿

　　9.病人外阴瘙痒1周，查阴道黏膜覆以膜状物，擦除后露出红肿黏膜面，正确的处理应是(B)

　　A.局部用克林霉素软膏

　　B.阴道内放置达克宁栓

　　C.阴道内放置甲硝唑片

　　D.阴道内放置尼尔雌醇片

　　E.外阴部用0.5%醋酸液洗涤

　　10.54岁，女性。白带增多，均匀稀薄，有臭味，阴道黏膜无明显充血，阴道pH=5。最可能的诊断是(B)

　　A.急性淋病

　　B.细菌性阴道病

　　C.滴虫阴道炎

　　D.念珠菌阴道炎

　　E.老年性阴道炎

　　(11～12题共用题干)

　　女，60岁。性交接触性出血4个月余，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常。

　　11.首选确诊项目应是(A)

　　A.宫颈细胞学检查

　　B.诊断性刮宫

　　c.宫腔镜检查

　　D.HPV检测

　　E.宫颈多点活检

　　12.此例的合适治疗为(E)

　　A.微波治疗

　　B.激光治疗

　　C.随诊观察

　　D.局部药物治疗

　　E.全子宫切除治疗

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