医师实践技能考试临床执业助理医师病例分析试题练习（37）

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　　【主诉】

　　右侧腰痛伴血尿3个月

　　【现病史】

　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　【查体】

　　发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　【化验】

　　血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)

　　肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)

　　B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常

　　膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

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　　【诊断】

　　1.右输尿管结石(尿酸结石)

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　【诊断依据】

　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

　　2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

　　3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

　　【鉴别诊断】

　　1.输尿管肿瘤

　　2.阑尾炎

　　3.尿路感染

　　【进一步检查(】

　　1.CT检查

　　2.输尿管镜检查

　　【治疗原则】

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　【病例讨论】

　　请大家结合病史和资料，分析以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确?谈谈自己对于该病例的见解?

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