腹外疝-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十四节系统复习笔记

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　　第二十四节 腹外疝

　　一、腹股沟疝

　　【诊断】

　　1.腹股沟部出现可复性肿块。较大的斜疝肿块可进入阴囊或阴唇。

　　2.平卧位后已回纳的肿块处可触及缺损区。斜疝缺损位于腹股沟韧带中点上方，直疝位于耻骨结节上方略外侧。压迫缺损区可阻止肿块出现。

　　3.肿块在平卧后不能回纳，伴压痛，且变硬，如合并腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，常提示嵌顿疝。如果肿块已有较长时间不能回纳，但局部和全身症状不明显，则为难复性疝。若嵌顿疝不能及时解除，由于血运障碍引起肠壁坏死，成为绞窄疝，可致肠穿孔、腹膜炎。

　　【鉴别诊断】

　　除斜疝和直疝的鉴别诊断外，还常需鉴别的疾病有鞘膜积液、腹股沟肿大淋巴结等。

　　【进一步检查】

　　对诊断可疑病例可行B超或CT检查，有助于诊断。

　　【治疗原则】

　　1.非手术治疗

　　(1)1岁以下婴儿，除发生嵌顿或绞窄需急诊手术外，有自愈可能，可暂不手术。

　　(2)对有合并症的，如腹水、心肺功能不全和严重尿路梗阻，应对合并症予治疗。可用医用疝带压迫腹股沟区暂缓症状和防止嵌顿。

　　2.手术治疗

　　(1)成人疝是不能自愈的，手术是治愈成人疝的唯一方法。常在疝囊高位结扎的基础上，采用自体组织加强腹横筋膜、腹股沟前壁或后壁进行修补手术、使用人工合成材料的无张力疝修补手术和腹腔镜疝修补手术。

　　(2)对婴幼儿、儿童疝，或绞窄疝有肠管坏死、局部感染严重，仅做疝囊高位结扎手术。

　　(3)嵌顿疝应积极手术治疗，除嵌顿时间少于6h和很容易复位的予以手法复位外，都应急症手术。手法复位成功的也要嘱咐病人尽早择期手术。

　　二、股疝

　　【诊断】

　　1.腹股沟韧带下卵圆窝处出现一半球形肿块。老年妇女多见，肥胖病人易被忽视。

　　2.肿块突出后局部有胀痛、下坠感。

　　3.肿块嵌顿后有恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。

　　【鉴别诊断】

　　需要与腹股沟斜疝、大隐静脉曲张、腹殷淘淋巴结肿大等做鉴别诊断。

　　【进一步检查】

　　1.腹部X线检查 确定有无肠梗阻的影像特征。

　　2.局部B超检查 有助于确定是否在肿块处有肠管征象。

　　【治疗原则】

　　1.一旦诊断为股疝，应积极手术治疗。对于已嵌顿或绞窄的股疝，除积极准备急诊手术外要注意全身情况的处理。

　　2.最常见的手术方法是Mc Vay修补术，有两种经路：腹股沟上切口和腹股沟下切口。

　　3.用人工合成材料修补股疝，仅适用于无嵌顿和无绞窄的股疝。

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　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，56岁，右下腹可复性包块20余年。

　　病史：患者于20余年前出现右下腹包块，呈可复性，行走时包块出现，有下坠感，有时包块在久站后可坠入右侧阴囊，平卧后可消失，无其他不适感。院外未曾系统治疗。

　　查体：T 36.5℃，P 75次/分，R 21次/分，BP 115/76mmHg，右腹股沟区可见一拳头大小的包块(立位)，呈梨形，远端达右耻骨结节处。平卧时，右腹股沟仍较饱满，有包块感，外环口扩大并有冲击感，肿块消失后压住内环口改站立位肿块不再出现。肿块坠入阴囊行透光实验(一)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 腹股沟斜疝(右侧)。

　　(2)诊断依据

　　①男性，56岁，右下腹可复性包块20余年。

　　②右腹股沟区可见一拳头大小的包块(立位)，可坠入阴囊，平卧肿块消失后压住内环口改站立位肿块不再出现。

　　③透光实验(一)。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①腹股沟直疝。

　　②鞘膜积液。

　　③腹股沟肿大淋巴结。

　　3.进一步检查(4分)B超或CT。

　　4.治疗原则(3分) 手术治疗：疝囊高位结扎十修补术。

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