2017临床执业助理医师考试妇产科学第十三章女性生殖系统炎症考点辅导

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　　第十三章 女性生殖系统炎症

　　一、外阴及阴道炎症

　　概述：

　　外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发生

　　•外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易受污染;

　　•生育年龄妇女易受损伤及外界病原体感染;

　　•绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低局部抵抗力下降，也易发生感染。

　　•外阴及阴道炎症可单独存在，也可两者同时存在。

　　二、阴道正常菌群

　　革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌 :乳酸杆菌,棒状杆菌,肠球菌等.

　　•革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌 :加德纳菌,大肠埃希菌等.

　　•专性厌氧菌 :消化球菌,消化链球菌等.

　　•支原体及假丝酵母菌

　　三、阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素

　　•在维持阴道生态平衡中，雌激素、乳酸杆菌及阴道PH值起重要作用。

　　•阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症的发生。

　　四、阴道分泌物检查

　　•妇科检查时，应注意阴道分泌物的颜色、气味、及PH值

　　第一节 滴虫阴道炎

　　一、病因

　　•滴虫阴道炎由于阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。阴道毛滴虫适宜在温度25-40℃, PH值5.2~6.6的潮湿环境中生长，在PH值5以下或7.5以上的环境中则不能生长。

　　•滴虫阴道炎患者的阴道PH值5~6.5。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，肾盂以及男方的包皮皱襞，尿道或前列腺中

　　二、传播方式

　　(一)直接传染经性交直接传播

　　(二)间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械等敷料等途径传染。

　　三、临床表现

　　•主要症状是阴道分泌物增多，外阴瘙痒。

　　•分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。

　　•瘙痒部位：阴道口、外阴

　　•检查见，阴道黏膜充血;可有“草莓样”宫颈;有典型分泌物。

　　四、诊断依据

　　•典型病历容易诊断

　　•若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊

　　五、治疗与治愈标准

　　1.全身用药，甲硝唑2克，单次口服。甲硝唑400毫克，每日2~3次连服7日 2.局部用药。 3.性伴侣治疗 4.随访 5.妊娠期滴虫阴道炎治疗。 6.治疗中的注意事项

　　第二节 念珠菌阴道炎

　　外阴阴道假丝酵母菌病

　　外阴阴道假丝酵母菌病是常见的外阴，阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病。

　　一、病因

　　•病原体及诱发因素80%~90%病原体为白假丝酵母菌病。

　　•常见发病诱因有妊娠，糖尿病，大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。

　　二、转播途径

　　1.主要内源性传染。 2.少部分患者可通过性交直接转播。 3.通过接触感染的衣物间接传播。

　　三、临床表现

　　•主要表现为外阴瘙痒，灼痛严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频尿痛及性交痛。

　　•阴道检查：阴道黏膜上附有白色片状物

　　四、诊断

　　若在分泌物中找到白假丝酵母菌病既可确诊

　　五、治疗

　　1.消除诱因。 2.局部用药。 3.全身用药。 4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)的治疗。 5.性伴侣治疗。 6.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗。

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　　第三节 细菌性阴道病

　　一、病因

　　•细菌性阴道病(bacterial vaginosis)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变， 正常阴道内产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势。

　　•细菌性阴道病阴道内以产生过氧化氢的乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖。

　　二、临床表现

　　•10%～40%患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。

　　•检查：阴道粘膜无充血等炎症表现。

　　•分泌物特点：为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将其从阴道壁拭去。

　　三、诊断

　　下列4项中有3项阳性即可临床诊断：

　　1.白色，匀质，稀薄分泌物，常粘附于阴道壁. 2.阴道PH值大于4.5 3.氨臭味试验阳性 4.线索细胞阳性

　　四、治疗

　　治疗原则:选用抗厌氧菌药物

　　1.口服药物 首选甲硝唑 2.局部药物治疗 3.性伴侣的治疗 4.妊娠期细菌性阴道病的治疗

　　第四节 老年性阴道炎

　　一、病因

　　老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。

　　二、临床表现

　　•要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼烧感

　　•阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。

　　•检查：阴道呈老年性改变。阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。

　　三、诊断

　　根据绝经，卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现诊断一般不难，但要排除其他疾病，如：子宫恶性肿瘤、阴道癌等。

　　四、治疗

　　治疗原则为抑制细菌生长，增强阴道抵抗。

　　1.抑制细菌生长

　　2.增强阴道抵抗

　　第五节 慢性宫颈炎

　　慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。

　　一、病理

　　(一)宫颈糜烂宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂;如间质增生显著表面不平现象更加明显而呈乳突状，称乳突型糜烂;随后由于腺上皮过度增生，并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平而呈颗粒状，称颗粒型糜粒。

　　(二)宫颈肥大由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加

　　(三)宫颈息肉 (四)宫颈腺囊肿 (五)宫颈粘膜炎

　　二、宫颈糜烂的分型及分度

　　根据糜烂面积的大小可分为三度;轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的1/3;中度指糜烂面占整个宫颈面积的1/3~2/3;重度指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上，根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型，诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅，如诊断为中度糜烂、颗粒型等。

　　三、临床特点

　　主要特点是白带增多，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴有息肉形成时有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，腰骶部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿过，可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必要时作活检以明确诊断。

　　四、治疗

　　(一)物理治疗 (二)药物治疗用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方，配方临床有一定疗效。

　　第六节 盆腔炎症

　　一 、概述：

　　女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎。盆腔炎大多发生 在性活跃期，有月经的妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。

　　盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也会造成家庭与社会的负担。

　　女性生殖道自然防御功能 ：外阴、阴道、宫颈的自然防御功能。孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。生殖道的免疫系统。

　　二、病原体

　　(一)引起盆腔炎的病原体有两个来源：

　　1.来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌。

　　2.来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌等。

　　(二)病原体其致病特点：

　　引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染;可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。需氧菌及兼性厌氧菌包括大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等;厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2/3的病例合并有厌氧菌感染。性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。

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　　1.链球菌

　　革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。

　　2.葡萄球菌

　　革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，常沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。

　　3.大肠杆菌

　　革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病，但当机体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产生内毒素，常与其他致病菌混合感染。大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好作药敏试验，选择敏感药物。

　　4.厌氧菌

　　厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。感染的特点:容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。据文献报告70%-80%盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中。脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。在有粪臭味的脓液中光镜下见到多形性、着色不均匀的革兰阴性菌，很多在白细胞内，提示为脆弱类杆菌感染的可能。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、感染性流产、输卵管炎，虽属常见但不伴有严重的盆腔感染。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。 内容来自5.淋病奈氏菌

　　革兰阴性双球菌，淋病奈氏菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患者可发生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，对治疗反应敏感。淋病奈氏菌对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。

　　6.衣原体

　　常见为沙眼衣原体，其特点与淋病奈氏菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。沙眼衣原体感染的症状不明显，可有轻微下腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连。

　　7.支原体

　　支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物，形态上呈多形性，是正常阴道菌群的一种。从生殖道分离出的支原体有人型支原体、溶脲脲原体、生殖器支原体。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。

　　三、感染途径

　　(一)经淋巴系统蔓延 (二)沿生殖器粘膜上行蔓延 (三)经血循环传播 (四)直接蔓延

　　四、急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.产后或流产后感染 2宫腔内手术操作后感染 3.经期卫生不良 (上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。) 4.感染性传播疾病。 5.邻近器官炎症直接蔓延 6.慢性盆腔炎急性发作 7.宫内节育器

　　(二)病理

　　1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。

　　2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。

　　(1)若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

　　(2)卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破人直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

　　5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。

　　(三)临床表现

　　1.可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现 .

　　①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。

　　②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。

　　③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

　　④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于后方可有直肠刺激症状。

　　⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

　　2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异

　　①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。

　　②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。

　　③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。

　　④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

　　3.体征

　　①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

　　②盆腔检查： a阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。 b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显。宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压痛明显。 c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛; d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。 e宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显; f若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

　　(四)诊断

　　1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。

　　2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：

　　①下腹压痛伴或不伴反跳痛;

　　②宫颈或宫体举痛或摇摆痛;

　　③附件区压痛。

　　3.下列标准可增加诊断的特异性

　　(1)宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性; (2)体温超过 38℃; (3)血 WBC总数升高; (4)后穹隆穿刺抽出脓性液体; (5)双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。

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　　4.腹腔镜的肉眼诊断标准：由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率

　　腹腔镜检查：能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准(PID)有：

　　①输卵管表面明显充血; ②输卵管壁水肿; ③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

　　5.在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。

　　6.免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

　　7.宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索;培养阳性率高，可明确病原体。

　　(五)鉴别诊断

　　1.急性阑尾炎 2.输卵管妊娠流产或破裂 3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

　　(六)治疗

　　1.门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有条件随访的，给予口服抗生素治疗 2.住院治疗：

　　(1)支持疗法

　　卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

　　(2)药物治疗

　　①兼顾需氧菌及厌氧菌。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。

　　②对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8cm者)。

　　③抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。

　　(3)手术治疗

　　1)下列情况为手术指征。

　　①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48-72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术。

　　②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。

　　③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

　　2)手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。

　　①原则以切除病灶为主。

　　②年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。

　　③若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿)，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。

　　④若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素;

　　⑤若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

　　(4)中药治疗

　　1)主要为活血化瘀、清热解毒药物。 2)例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。

　　五、慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎症病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。

　　(一)病理

　　1.慢性输卵管炎与输卵管积水

　　慢性输卵管炎双侧居多，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。有时输卵管峡部粘膜上皮和纤维组织增生粘连，使输卵管呈多发性、结节状增厚，称峡部结节性输卵管炎。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水。

　　有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁甚薄，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。

　　输卵管发炎时波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。

　　2.慢性盆腔结缔组织炎

　　炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。

　　(二)临床表现

　　1.症状

　　(1)全身炎症症状多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。由于病程时间较长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。

　　(2)慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、性交后及月经前后加剧。

　　(3)慢性炎症导致盆腔瘀血，患者常有经量增多;卵巢功能损害时可致月经失调;输卵管粘连阻塞时可致不孕。

　　2.体征

　　(1)子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。

　　(2)若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，并有轻度压痛。

　　(3)若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。

　　(4)若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。

　　(三)诊断与鉴别诊断

　　1.有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，此时对慢性盆腔炎的诊断须慎重，以免轻率作出诊断造成患者思想负担。有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状

　　2.鉴别诊断

　　(1)慢性盆腔炎与子宫内膜异位症鉴别，子宫内膜异位症痛经呈继发性，进行性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。鉴别困难时应行腹腔镜检查。

　　(2)输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。

　　(3)附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆，炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。

　　(四)治疗

　　慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜

　　1.一般治疗

　　解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。

　　2.中药治疗

　　3.物理疗法

　　(1)温热能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。

　　(2)常用的有短波、超短波、微波、激光、离子透人(可加人各种药物如青霉素、链霉素等)等。

　　4.手术治疗

　　(1)有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿应行手术治疗;存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者也应手术治疗。

　　(2)手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发的机会，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能

　　5.其他药物治疗

　　(1)应用抗炎药物的同时，也可采用α-糜蛋白酶或透明质酸酶1500U，肌内注射，隔日1次，7-10次为一疗程，以利粘连分解和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。

　　(2)在某些情况下，抗生素与地塞米松同时应用，口服地塞米松0.75m g，每日3次，停药前注意做到地塞米松逐渐减量

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　　第七节 生殖器结核(重点)

　　由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势

　　一、传染途径

　　生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。

　　常见的传染途径

　　1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。

　　2.直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器

　　3.淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。

　　4.性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。

　　生殖器结核潜伏期很长，可达1-10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。

　　二、病理

　　1.输卵管结核 占女性生殖器结核的90%-100%，双侧性居多，外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。

　　2.子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%-80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小

　　3.卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%-30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。

　　4.宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%-20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。

　　5.盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同，分为渗出型及粘连型。

　　三、临床表现

　　生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重

　　(一)不孕

　　由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能;子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

　　(二)月经失调早期

　　因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。

　　(三)下腹坠痛

　　由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

　　(四)全身症状

　　若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。

　　(五)全身及妇科检查

　　由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。

　　四、诊断

　　1.多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时;未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时;

　　2.慢性盆腔炎久治不愈时;

　　3.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。

　　五、辅助诊断方法

　　1.子宫内膜病理检查

　　是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。

　　由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能，如有条件可将部分刮出物或分泌物送结核菌培养。遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈可疑结核，应作活组织检查确诊。

　　2.x线检查

　　(1)胸部X线摄片，必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

　　(2)盆腔X线摄片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

　　(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：

　　①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状;

　　②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直;

　　③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶

　　④若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。

　　3.腹腔镜检查

　　能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处作活组织检查。作此项检查时应避免肠道损伤。

　　4.结核菌培养与动物接种

　　若有条件，将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或接种豚鼠腹壁上，但需时间较长，难以推广

　　5.其他检查

　　白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎;活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核病变;旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。

　　六、鉴别诊断

　　1.非特异性慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多，闭经极少见;而生殖器结核多为不孕、经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。

　　2.子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊

　　3.卵巢肿瘤

　　结核性包裹性积液时应与卵巢囊肿相鉴别，根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别;结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔腹膜和生殖器结核，长期采用抗结核治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。

　　4.宫颈癌

　　宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织检查。

　　七、治疗 l.支持疗法 2.抗结核药物治疗 3.手术治疗

　　八、预防

　　增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。

　　例题：

　　1.20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双向型曲线。本例最可能的疾病是(答案：C)

　　A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵巢睾丸母细胞瘤 E.垂体功能低下

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