2017临床执业助理医师考试妇产科学第十八章考点辅导

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　　第十八章 子宫脱垂

　　概述

　　子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方连接阴道。由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈90℃-100℃交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。

　　当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阻道后壁脱垂。

　　女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。

　　第一节 阴道脱垂

　　一、阴道前壁脱垂

　　阴道前壁脱垂伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出为主。阴道前壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道后壁脱垂。

　　【病因】

　　膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜支持，阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接，且与主韧带会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用。若分娩时上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及与其紧连的阴道前壁上2/3段即可向下膨出，形成膀胱膨出。

　　阴道前壁膨出程度分3度:膨出的膀胱随同阴道前壁仍位于阴道内，称Ⅰ度膨出。膨出部暴露于阴道口外，称Ⅱ度膨出;阴道前壁完全膨出于阴道口外，称Ⅲ度膨出。

　　【临床表现】

　　轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。

　　若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁。

　　诊断

　　预防

　　处理

　　无症状的轻度患者不需治疗。

　　有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可置子宫托缓解症状，需日间放置、夜间取出，以免因异物长期压迫引起尿瘘、粪瘘。

　　自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术。

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　　二、阴道后壁脱垂

　　阴道后壁脱垂伴有直肠膨出。阴道后壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道前壁脱垂。

　　【临床表现】

　　轻者多无不适。

　　重者自觉下坠、腰痛及排便困难。

　　【诊断】

　　检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。

　　患者多伴有陈旧性会阴撕裂。

　　【治疗】

　　重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁及会阴修补术。

　　第二节 子宫脱垂

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。

　　子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂

　　【病因】

　　分娩损伤。

　　常时间腹压增加。

　　盆底组织发育不良或退行性变.

　　【临床分度】

　　我国将子宫脱垂分为3度：

　　Ⅰ度 :轻型为宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘;重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。

　　Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内;重型为宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。

　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

　　【临床表现】

　　I度患者多无自觉症状。

　　Ⅱ度、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等导致腹压增加时，有块状物自阴道口脱出，开始块状物经平卧休息可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生张力性尿失禁。

　　检查见Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者的宫颈及阴道粘膜多明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈管显著延长。

　　【诊断】

　　妇科检查时需判断子宫脱垂程度并予以分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。

　　还应判断有无张力性尿失禁，嘱患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有张力性尿失禁。

　　【鉴别诊断】

　　子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：

　　阴道前壁脱垂患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，但检查时不难确诊。

　　阴道壁囊肿壁薄，呈囊性，界限清楚，位置固定不变，不能移动。

　　子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤为鲜红球状块物，质硬，表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。

　　【预防】

　　提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密;正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴切开术;有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠;产妇不应在产后参加重体力劳动，也是预防子宫脱垂的关键措施;积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘;提倡作产后保健操。

　　【治疗】

　　1.支持疗法 加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽。

　　2.非手术疗法

　　3.手术治疗：

　　(1)阴道前后壁修补术。

　　(2)阴道前后壁修补、宫颈部分切除及主韧带缩短术：(Manchester手术)。

　　(3)阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。

　　(4)阴道纵隔形成术。

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　　练习题

　　1.子宫脱垂患者，宫颈及部分宫体脱出阴道口，应属 (答案：D)

　　A.I度轻B.I度重C.Ⅱ度轻D.Ⅱ度重 E.Ⅲ度

　　2.女，39岁。子宫Ⅱ度脱垂伴阴道前后壁轻度膨出，张力性尿失禁。妇检：宫颈长约6cm，子宫后位，正常大小，附件未扪及块物，要求手术治疗。首选手术应是 (答案：C)

　　A.阴道前后壁修补术B.子宫切除+阴道前后壁修补术C.曼市手术

　　D.阴道纵隔形成术E.子宫悬吊术

　　3.37岁妇女，因阴部有块物脱出就诊。妇科检查见部分宫体与宫颈外露于阴道口，宫颈较长。本例恰当处理应是 (答案：B)

　　A.阴道前后壁修补术B.Manchester手术C.阴道纵隔形成术

　　D.阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术E.经腹子宫全切除术

　　4.47岁妇女，自述阴部有一肿物脱出7个月。妇科检查见宫颈全部及部分宫体外露于阴道口，触之宫颈较长。本例选择恰当的手术应是 (答案：B)

　　A.阴道前后壁修补术B.Manchester手术

　　C.经腹子宫全切除术D.经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术E.阴道纵隔形成术

　　例题：

　　1.阴道前后壁修补术患者术后最宜采取的体位是( D )

　　A.平卧位 B.侧卧位 C.俯卧位

　　D.半卧位 E.截石位

　　2.某膀胱阴道瘘患者，瘘孔在膀胱后底部，则尿瘘修补术后宜采取的体位是( B )

　　A.仰卧位 B.俯卧位 C.左侧卧位 D.右侧卧位 E.半卧位

　　3.导致泌尿生殖瘘的最主要原因是( A )

　　A.产伤 B.膀胱癌 C.膀胱结石

　　D.妇科手术损伤 E.长期放置子宫托

　　4.尿瘘中最多见的是( C )

　　A.膀胱阴道瘘 B.膀胱宫颈瘘 C.尿道阴道瘘

　　D.输尿管阴道瘘 E.膀胱尿道阴道瘘

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