2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答（五）

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　　【问题】妊娠期母体的变化?

　　【解答】

　　(一)生殖系统的变化

　　1.子宫

　　(1)宫体：①逐渐增大变软：妊娠足月时达35cm×25cm×22cm，子宫各部增长速度不一，宫底于妊娠后期增长最快，宫体含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少。子宫肌壁厚度至妊娠中期逐渐增厚，至妊娠末期又变薄。子宫增大最初受内分泌激素影响，以后的子宫增大系因宫腔内压力增加。②子宫重量增加近20倍，宫腔容量约达5000ml增加约1000倍，子宫重量增加主要是肌细胞肥大，胞浆内充满有收缩性能的肌动蛋白和肌浆球蛋白，为临产后子宫阵缩提供物质基础。③妊娠早期，子宫略呈不对称球形，受精卵着床部位的子宫壁明显突出;妊娠12周后子宫超出盆腔，在耻骨联合上方可触及。④妊娠晚期的子宫右旋。⑤自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉，称Brax-tonHicks收缩。腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。⑥子宫血流量：孕早期为50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜;孕足月时为450～650ml/min，其中80%～85%供应胎盘。子宫收缩时血流量减少，过强收缩可导致胎儿宫内缺氧，分娩后存在有效的子宫收缩能使子宫胎盘剥离而迅速止血。

　　子宫峡部：①位于宫体与宫颈之间最狭窄部位，非孕时长约1cm，妊娠10周明显变软;②妊娠12周后，子宫峡部扩展成宫腔一部分;③临产后子宫峡部伸展至7～10cm，成为软产道一部分，此时称为子宫下段。

　　(2)子宫峡部：位于宫体与宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠10周明显变软。妊娠12周后，子宫峡部扩展成宫腔一部分，临产后子宫峡部伸展至7～10cm，成为软产道一部分，此时称为子宫下段。

　　(3)宫颈：妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、紫蓝色及变软。宫颈管内腺体肥大增生，宫颈黏液分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。

　　2.卵巢 略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续。黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。

　　3.输卵管 输卵管伸长。有时黏膜呈蜕膜样改变。

　　4.阴道 黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道pH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。

　　5.外阴 外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，故伸展性增加。

　　(二)乳房的变化

　　1.乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。

　　2.乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，蒙氏结节形成。

　　3.妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有少量淡黄色稀薄液体溢出，称为初乳。分娩后新生儿吸吮乳头时正式分泌乳汁。

　　4.妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。乳腺发育完善还需垂体催乳激素、人胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇、甲状腺激素等的参与。

　　(三)循环系统的变化

　　1.心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次。心尖区可闻及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。

　　2.心排出量 心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰。临产后在第二产程心排出量显著增加。有心脏病的孕妇易在妊娠、分娩期发生心衰。

　　3.血压 在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。

　　4.静脉压 由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇长时间仰卧位能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降，称为仰卧位低血压综合征。

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　　(四)血液系统的变化

　　1.血容量 于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。

　　2.血液成分

　　(1)红细胞：网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数约为3.6X1012/L，血红蛋白值约为110g/L，血细胞比容降至0.31～0.34。容易缺铁，应在妊娠中晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值明显降低。

　　(2)白细胞：妊娠7～8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。

　　(3)凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，仅凝血因子Ⅺ，ⅫI降低。血小板数无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50%。妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。妊娠期纤溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间明显延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。于妊娠末期红细胞沉降率加快。

　　(4)血浆蛋白：妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。

　　(五)泌尿系统的变化

　　妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量(RPF)及肾小球滤过率(GFR)在整个妊娠期间维持高水平，RPF比非孕时约增加35%,GFR约增加50%。代谢产物尿素、肌酐等排泄增多。肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。

　　受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。肾盂及输尿管自妊娠中期轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管常受右旋妊娠子宫压迫，致使输尿管有尿液逆流现象，可致肾盂积水。孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。

　　(六)呼吸系统的变化

　　孕妇肺通气量约增加40%，有过度通气现象，使动脉血PO2增高PCO2降低，有利于孕妇及胎儿氧供给，胎儿血中的二氧化碳排出。妊娠晚期胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深，气体交换保持不变。

　　妊娠期肺功能的变化有：①肺活量无明显改变;②每分钟通气量约增加40%，潮气量约增加39%;③残气量约减少20%;④肺泡换气量约增加65%;⑤上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。

　　(七)消化系统的变化

　　1.齿龈肥厚，易充血、水肿，齿龈容易出血。

　　2.胃内酸性内容物易逆流至食管下部产生胃烧灼感。胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少。胃排空时间延长，易出现上腹部饱满感。

　　3.肠蠕动减弱，易出现便秘;常引起痔疮或使原有痔疮加重。

　　4.胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，胆汁稍黏稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆囊炎及胆石病。

　　(八)内分泌系统的变化

　　1.垂体垂体稍增大，妊娠末期腺垂体增大明显。嗜酸细胞肥大增多形成“妊娠细胞”。

　　(1)促性腺激素(Gn)：在妊娠早期FSH及LH分泌减少，妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。

　　(2)催乳激素(PRL)：妊娠7周开始增多，随妊娠进展渐增量，妊娠足月分娩前达高峰，为非孕妇女10倍。PRL促进乳腺发育，为产后泌乳作准备。分娩后不哺乳者，于产后3周内降至非孕时水平;哺乳者多在产后80日以后降至非孕时水平。

　　2.肾上腺皮质

　　(1)皮质醇：为理糖激素，妊娠期分泌皮质醇增多3倍，具有活性作用的游离皮质醇仅为10%，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。

　　(2)醛固酮：为理盐激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍，具有活性作用的游离醛固酮仅为30%～40%，不致引起过多的水钠潴留。

　　(3)睾酮：内层网状带分泌睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗。

　　3.甲状腺妊娠期甲状腺呈中度增大。血中甲状腺激素虽增多，游离甲状腺激素并未增多，孕妇无甲状腺功能亢进表现。促甲状腺激素(TSH)不能通过胎盘

　　(九)皮肤的变化

　　腺垂体分泌促黑素细胞激素增加;导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。颧颊部(可累及眶周、前额、上唇和鼻部)，呈蝶状褐色斑，边缘较明显，称妊娠黄褐斑，于产后自行消退。随妊娠子宫逐渐增大腹部皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。

　　(十)新陈代谢的变化

　　1.基础代谢率 妊娠早期稍下降，妊娠中期渐增高，至妊娠晚期增高15%～20%。

　　2.体重 妊娠12周前体重无变化。妊娠13周起体重平均每周增加不超过350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。

　　3.碳水化合物代谢 妊娠期胰岛功能旺盛，分泌胰岛素增多，血中胰岛素增加，孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟。妊娠期间注射胰岛素后降血糖效果不如非孕妇女，妊娠期间胰岛素需要量增多。

　　4.脂肪代谢 妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪，容易发生酮血症。

　　5.蛋白质代谢 孕妇对蛋白质需要量明显增加，呈正氮平衡。

　　6.水代谢 妊娠期机体水分平均约增加7L，水钠潴留与排泄形成适当比例而不引起水肿。至妊娠末期组织间液增加1～2L可致水肿。

　　7.矿物质代谢 胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，至少应于妊娠最后3个月补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿需要较多的铁，孕妇需补充铁剂，否则会发生缺铁性贫血。

　　(十一)骨骼、关节及韧带的变化 在妊娠期间骨质无改变。部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。妊娠晚期孕妇重心向前移，形成典型的孕妇姿势。

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