天坛医院副院长王拥军：医生的级别
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从诞生“医生”一词开始，这个职业就有明显的级别特征。
宋朝之前对医生的称呼较为混乱，一般按照从事的专业进行称呼，比如食医、疾医、金疮医等。
唐末五代时期，政府腐败，人心混乱，统治者穷奢极欲，官职变成可以卖钱的商品，以致官职泛滥。以官名互称为变成了当时社会的一种风尚，几乎任何一个职业都可以用一个相应的官职来称呼。上至皇帝，下至平民谁都离不开医生，因此，人们就用官职中品级极高的“大夫”、“郎中”来称呼。
“医生”一词，始见于《唐六典》(图1)：
“医生四十人”，即指学习医学的人。直至近代，医生才成为为业医者的通称。
近代，医生有了新的级别称谓，我国把不同级别的医生称为实习医师、住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。学医的人一生都为晋升奋斗，一生都在准备各种各样的晋升考试，其中的滋味只有在这个行业才能真正地体会到。
除了这些类似官级称谓之外，医生还有另外一种分级方式，这种分级方式与职称无关，但是与医生的品质相关。职称的分级方式追求的是职位 (position)和待遇，而品质分级方式追求的是领导力(leadership)。美国广播电视的先驱、管理大师Donald H. McGannon(1920-1984)曾经有一句至理名言：“领导力是行动，而不是职位(Leadership is action，notposition)”(图2)。职称给你职位，并不一定带来领导力。
按照品质，可以把医生分为四个级别，从低向高依次为培训中的医生(physician in the training)、合格的医生(qualified physician)、优秀的医生(good physician)、卓越的医生(great physician)。顾名思义，培训中的医生是指正在接受培训的医生，也就是不能完全独立行医的医生。他们的医疗行为不规范，不能正确诊断和处理患者。正在培训中的医生有两个类型，常见的是实习医生或者低年住院医师，由于经历和知识的缺乏，对医学和专业知识的把握不太准确，需要在上级医师的指导下工作。还有一个类型是明知故犯，受了其他不健康因素的影响，临床使用更多的指南不推荐的非基本用药，这是基本职业道德出现了偏差。因此，培训中的医生既可能是资历很浅的医生，也有可能是获得高级职称的“资深”医生。他们的医疗行为保证不了患者的安全。
合格的医生是掌握了扎实的专业知识和临床技巧，熟悉循证医学研究和临床指南，在临床实践中遵循指南，按照指南的基本要求进行临床诊断和治疗，对指南的依从性高，能使患者获得较好的临床结局。这是独立行医的底线，也是职业道德的底线。无数研究证实，遵循指南便可获得良好的结局。提高指南的依从性是各国医疗实践者的追求，比如美国的“跟着指南走(Get With The Guidelines，GWTG)”、中国的“金桥工程(Golden Bridge Project)”都是典范之作。可惜的是，脑血管病的医疗实践中，临床实践和临床指南之间仍然存在很大的距离，也就是说很多临床医疗行为甚至突破了这个底线，因此，培训和教育仍然是非常重要的任务。
优秀的医生能够更为灵活地应用学习的知识，他们在指南的基础上充分考虑患者的个体差异，比如脑血管病危险因素、病因、发病机制、伴发疾病、患者社会经济地位、药物基因组和蛋白组学等，对患者进行分层和个体化治疗。优秀的医生能够捕获新的知识，能够敏感感知更多的临床信息，能够更为深入地分析获得的临床数据，能够更全面地把握临床的全局，他们更看重患者生存质量的提高，而不是单独疾病的治疗。他们是医学的将才，是临床的能工巧匠，他们能够自如地解决、面对一个又一个临床问题。
管理学上有句名言：“优秀是卓越的大敌，因为优秀，所以难以卓越”(图3)。医学更是缺乏卓越的医生。卓越的医生的特征是创新，理论的创新、实践方式的创新。创新来自临床研究，研究改变知识结构，研究改变临床证据链，研究改变临床指南，研究改变医学实践方式。卓越的医生是思想家，他们闪光的思想影响着其他同行。卓越的医生的工作，获益的不是一个患者，一个案例，而是一个行业，一群患者。
有时，听到同行还在议论临床和研究孰轻孰重，还在讨论被科学引文索引(science citation index，SCI)收录文章的导向是否有问题。我感觉这是一种悲哀，一种混乱。社会没有教会我们对自己的定位，社会也没有规划好每个人的位置，这会让医生感到迷茫。规范的医疗行为是我们的底线，优秀是我们的追求，优秀的医生会创造一个又一个医学奇迹，而卓越的医生会创造一个时代的奇迹。不规范的医生不会成为一个优秀医生，而卓越医生的创新来自丰厚的积淀，没有基础的创新会导致创新的迷失，没有创新的医学是没有未来的医学。
(王拥军，中国医师协会神经内科医师分会副会长 北京天坛医院副院长、神经内科主任)
来源: 中国卒中杂志
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