2017年中西医结合执业助理医师考试药理学复习讲义第十六章

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　　第十六章 抗心律失常药

　　心律失常即心动节律和频率异常。心脏正常时心脏协调而有规律的收缩、舒张，顺利的完成泵血功能。药物治疗在抗心律失常方面发挥了重要作用，但抗心律失常药又存在致心律失常的毒副作用。

　　第一节 心肌的电生理学基础

　　第二节 心律失常发生机制

　　1. 折返

　　2. 自律性升高

　　3. 后除极

　　4. 基因缺陷

　　5. 心律失常发生的离子靶点学说

　　第三节 抗心律失常药的基本作用机制和分类

　　一、抗心律失常药的基本作用机制

　　心律失常发生的原因是冲动形成异常或冲动传导异常或二者兼有，因此对心律失常的治疗就是要减少异位起搏活动、调节折返环路的传导性或有效不应期以消除折返。能够达到以上目的而治疗心律失常的机制有：⑴阻滞钠通道;⑵拮抗心脏的交感效应;⑶调节钾通道，适度延长有效不应期;⑷阻滞钙通道。

　　抗心律失常药物的基本作用机制如下：

　　1. 降低自律性

　　2. 减少后除极

　　3. 消除折返

　　⑴改变传导性：钙通道阻滞药和b肾上腺素受体拮抗药可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速;

　　⑵延长ERP：钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞药维拉帕米可延长慢反应细胞的ERP。二、抗心律失常药分类

　　分为四类：I类 钠通道阻滞药;II类 b肾上腺素受体拮抗药;III类 延长动作电位时程药(钾通道阻滞药);IV类 钙通道阻滞药。

　　㈠I类 钠通道阻滞药

　　从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间用复活时间常数(trecovery)表示。复活时间常数可反映钠通道阻滞药的作用强度。根据复活时间常数的长短，本类药物又分为三个亚类：Ia、Ib、Ic。

　　Ia类：复活时间常数1-10s。适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程，且以延长ERP更为显著。本类药物有奎尼丁、普鲁卡因胺

　　Ib类：复活时间常数小于1 s。轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响APD。本类药物有利多卡因、苯妥英等。

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　　Ic类：复活时间常数大于10 s。明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类药物有普罗帕酮等。

　　㈡ b肾上腺素受体拮抗药

　　阻断心脏b受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流等，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药物有普萘洛尔等。

　　㈢延长动作电位时程药(钾通道阻滞药)

　　抑制多种钾电流，延长APD和ERP，对动作电位幅度和去极化速率影响小。本类药物有胺碘酮等。 延长APD不宜过度，否则易诱发心律失常。

　　㈣钙通道阻滞药

　　抑制L型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫卓

　　第四节 常用抗心律失常药

　　㈠Ia类

　　奎尼丁

　　【药理作用】奎尼丁在低浓度时即可阻滞INa、Ikr，较高浓度尚具有阻滞Iks、Ikl、Ito及ICa(L)的作用。此外，本药还具有明显的抗胆碱作用和阻断外周血管a受体作用。奎尼丁阻滞激活的钠通道，并使通道复活减慢，因此显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极化组织的不应期。奎尼丁阻滞钠通道，延长心房、心室和普肯耶细胞的APD，这种作用在心率减慢时更明显。奎尼丁还可减少Ca2+内流，具有负性肌作用。

　　【临床应用】奎尼丁为广谱抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的转复和预防，以及频发室上性和室性期前收缩的治疗。

　　【不良反应与药物相互作用】

　　普鲁卡因胺

　　【药理作用】对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱或a肾上腺素受体作用。能降低自律性，减慢传导，延长大部分心脏组织的APD和ERP。

　　㈡Ib类

　　利多卡因

　　【药理作用】 利多卡因对失活和激活的钠通道都有阻断作用，当通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速解除，因此利多卡因对除极化组织(如缺血区)作用强。心房肌细胞APD缩短，钠通道处于失活状态的时间短，利多卡因的阻滞作用也弱，因此对房性心律失常疗效差。利多卡因抑制参与动作电位复极2相的少量钠内流，缩短普肯耶纤维和心室肌的APD，使静息期延长。利多卡因对正常心肌组织的电生理特性影响小，对除极化组织的钠通道(处于失活状态)阻滞作用强，因此对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常常有较强抑制作用。利多卡因能减小动作电位4相除极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性。

　　【体内过程】首关消除明显，生物利用度低，只能非肠道给药。

　　苯妥英

　　与利多卡因相似 美西律 与利多卡因相似

　　㈢Ic类

　　普罗帕酮，化学结构与普萘洛尔相似，具有弱的b肾上腺素受体拮抗作用。

　　二、II类b肾上腺素受体拮抗药

　　b肾上腺素受体拮抗作用和直接细胞膜作用是其抗心律失常的基本机制。

　　普萘洛尔

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　　【药理作用】普萘洛尔能降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性，在运动及情绪激动时作用明显。本药能减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期。

　　【临床应用】主要用于室上性心律失常，对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。

　　阿替洛尔 艾司洛尔

　　三、III类延长动作电位时程药

　　胺碘酮

　　【药理作用】 对心脏多种离子通道均有抑制作用，如：INa、ICa(L)、Ik、Ikl、Ito等，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长APD和ERP，延长Q-T间期和QRS波。胺碘酮延长APD的作用不依赖于心率的快慢，无翻转作用依赖性(reverse use-dependence)。翻转作用依赖性是指心率快时，药物延长动作电位时程的作用不明显，而当心率慢时，却使动作电位时程明显延长，此作用易诱发尖端扭转型心动过速。 此外，胺碘酮尚有非竞争性拮抗a、b肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉、增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。

　　【临床应用】为广谱抗心律失常药。

　　索他洛尔

　　能阻断b-受体，降低自律性，减慢房室传导;能阻滞Ik，延长心房、心室及普肯耶纤维的APD和ERP。

　　多非利特

　　新近开发的特异性Ikr钾通道阻滞药，仅阻滞Ikr钾通道而无其他药理作用。主要毒性反应是尖端扭转型室性新动过速。

　　四、IV类 钙通道阻滞药

　　【药理作用】维拉帕米对激活态和失活态的L型钙通道均有抑制作用，对Ikr钾通道亦有抑制作用，表现为：⑴降低窦房结自律性，降低缺血时心房、心室和普肯耶纤维的异常自律性，减少或取消后除极所引发的触发活动;⑵减慢房室结传导性，此作用可终止房室结折返，尚能防止心房扑动、心房颤动引起的心室率加快;⑶延长窦房结、房室结的ERP，大剂量可延长普肯耶纤维的APD和ERP。

　　【临床应用】为阵发性室上性心动过速的首选药。

　　五、其他类

　　腺苷

　　例题：

　　1、决定传导速度的重要因素是：

　　A 有效不应期 B 膜反应性 C 阈电位水平 D 4相自动除极速率

　　E 以上都不是

　　2、属于适度阻滞钠通道药(IA类)的是：

　　A 利多卡因 B 维拉帕米 C 胺碘酮 D 氟卡尼 E 普鲁卡因胺

　　3、选择性延长复极过程的药物是：

　　A 普鲁卡因胺 B 胺碘酮 C 氟卡尼 D 普萘洛尔 E 普罗帕酮

　　4、治疗窦性心动过缓的首选药是：

　　A 肾上腺素 B 异丙肾上腺素 C 去甲肾上腺素 D 多巴胺 E 阿括品

　　参考答案

　　1 B 2 E 3 B 4 E

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