2017年中西医结合执业助理医师考试药理学复习讲义第十七章

更新时间：2017-01-01 08:50:01 来源：环球网校

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　　第十七章抗慢性心功能不全药

　　第一节心脏的概述

　　1.慢性或充血性心力衰竭(Chronic or congestive heart failure,CHF)是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。

　　2.治疗目标的改变：传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。

　　同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发病也与基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗CHF改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。

　　一.心衰时的功能与结构变化：

　　1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。

　　2.结构变化：促使心肌细胞凋亡;心肌组织纤维化;心肌肥厚与重构。

　　二. 神经内分泌变化早期代偿，晚期代偿失调。

　　1.交感神经激活是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。

　　2.RAAS的激活作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加;血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达(c-fos、c-myc等)，引起心肌重构肥厚。

　　三、心肌肾上腺受体信号转导的变化

　　严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时b1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。

　　四.药物分类

　　1.强心苷类药地高辛等

　　2.非强心苷类正性肌力药

　　1)b受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。

　　2)钙拮抗药氨氯地平等。

　　3) 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农等。

　　3.减轻负荷药

　　1)利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。

　　2)血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等及血管紧张素Ⅱ

　　(AT1)受体拮抗药，如氯沙坦等。

　　3)其他血管扩张药硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。

　　第二节强心苷类

　　一. 体内过程

　　根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花

　　苷、毒毛花苷K

　　1.吸收：洋地黄毒苷口服吸收稳定完全，生物利用度达90%-100%，口服后形成肝肠

　　循环故作用持久。

　　2.分布：强心苷类药与血浆蛋白结合比列不同。

　　3.代谢转化

　　洋地黄毒苷主要在肝转化代谢;地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一

　　些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的

　　血药浓度;毒毛花苷K、毛花苷C很少在体内代谢。

　　4.排泄：强心苷代谢后或以原形经肾排泄。

　　二. 药理作用及机制

　　1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷，增加心输出量。

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　　2.负性频率作用：直接抑制交感神经活性;直接增强迷走神经的活性。即减慢窦性频率。中毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。

　　3.对心肌耗氧量的影响：

　　强心苷的正性肌力作用使得心肌收缩力增加，耗氧增加，同时使得心脏容积缩小，室壁张力减小，耗氧降低，整体耗氧量减少。

　　4.对心肌电生理特性的影响：有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，也随剂量高低、不同心脏部位及病变情况而有不同。

　　⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率(负性频率)：

　　通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大舒张电位，使自律性降低。

　　⑵ 提高浦氏纤维的自律性(正性自律性)：

　　通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。

　　⑶ 减慢房室结传导性(负性传导)：

　　与增强迷走神经活性有关。

　　⑷ 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。

　　5.对肾脏有利尿作用：

　　⑴增加肾血流量;

　　⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。

　　6.心电图改变：

　　强心苷的作用在心电图有明显地变化，治疗量即可出现T波压低、甚至倒置，ST段呈鱼钩状;P-R延长，P-P间隔延长。

　　强心机制：心肌收缩过程由三方面的因素决定，

　　⑴收缩蛋白及调节蛋白;

　　⑵物质代谢与能量供应;

　　⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。

　　强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶(即受体)，抑制Na+-K+交换，促使Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。

　　三. 临床应用

　　1.CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。

　　⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。

　　⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。

　　⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。

　　2.治疗心律失常

　　心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过

　　多冲动进入心室，产生保护心室作用。

　　心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动

　　转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。

　　四. 不良反应

　　1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。

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　　2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。

　　3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。

　　防治措施：

　　停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗;对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高辛。

　　第三节减负荷药

　　ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。

　　常用药物：卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)等。

　　一. 作用及机制：

　　1.抑制AngⅠ转化酶的活性而降低AngⅡ含量

　　通过抑制循环及局部组织中的AngⅠ向AngⅡ的转化，降低Ang Ⅱ含量;还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进NO、EDRF、PGI2的生成而发挥作用。此外，还能降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的b1受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。

　　2.改善血流动力学作用

　　能降低全身血管阻力，增加心排出量;降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能;降低肾血管阻力，增加肾血流量。

　　3.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的肥厚、增生

　　在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组织和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管的顺应性。此作用与它们对血管、血压的作用无关。其作用机制为减少心肌和血管平滑肌细胞中的AngⅡ含量，并抑制AngⅡ所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。

　　二.药物代表

　　1. AT1拮抗药：氯沙坦(Losartan) 、缬沙坦 (Valsartan)等

　　1).扩张血管，降低左室舒张末压，改善血流动力学。

　　2).AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率;而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。

　　3).减少醛固酮的生产。

　　2. 利尿药

　　1).能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。

　　2).对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类;中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用;严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。

　　例题：

　　1、强心甙起效快慢取决于：

　　A 口服吸收率 B 肝肠循环率 C 血浆蛋白结合率 D 代谢转化率 E 原形肾排泄率

　　2、奎尼丁升高地高辛血药浓度的原因是：