2016年执业药师中药学综合知识与技能第十章特殊人群的中药应用复习讲义
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《中药学综合知识与技能》主要考查中药学类执业药师综合运用所学的各项知识和技能，正确分析、处理和解决在开展药品质量管理和指导合理用药工作中所遇到各种实际问题的能力，集中反映 执业药师理论联系实际、有效开展药学服务的综合知识与技能的要求。为方便大家掌握相关知识，环球网校医学考试网提供“2016年执业药师中药学综合知识与技能第十章特殊人群的中药应用复习讲义”如下：
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根据执业药师相关职责，《中药学综合知识与技能》要求在理解中医理论(包括民族医药)知识与中医诊断学基础知识的基础上，重点掌握常见病的辨证论治，中药联合用药和特殊人群用药等合理用药的综合知识与技能;熟悉常用医学检查指标、检查结果的临床意义以及中药不良反应知识，以及中药调剂、中药贮藏与养护的各种必要知识和技能;在开展药物信息与咨询服务中能够独立利用图书资料和现代 信息技术获取可靠的医药学信息，并用于与医师、护士、患者及其家属的有效沟通和指导合理用药。
第十章特殊人群的中药应用
第一节：老年人的中药应用
一、老年人合理应用中药的原则
主要表现为细胞数减少、细胞内水分减少、组织局部血液灌流量减少、总蛋白减少等“四少”现象。肝肾功能、免疫功能均较成年人减低1/3-1/2，致使血液内药物浓度较一般成年人为高，(环球网校医学考试网提供中药综合知识与技能考试特殊人群的中药应用第一节考点串讲之老年人的中药应用辅导)药物半衰期亦较一般人明显延长。
(一)辨证论治，严格掌握适应证
老年人体虚多病，病情往往复杂多变，若药物使用不当可使病情急转直下，甚至无法挽救，故首先应明确是否需要进行药物治疗。
如疮疡日久、大失血患者即使有表证也应慎用解表药，表虚自汗、阴虚盗汗禁用发汗力较强的解表药，实热证、津血亏虚者忌用温里药。再如羚羊解毒片有疏风、清热解毒功效，治疗外感风热效果好，用于外感风寒者则会加重病情;而川贝止咳糖浆治疗风寒感冒咳嗽有效，若用于肺热咳嗽则会加重病情。
(二)熟悉药品，恰当选择应用
由于老年人的靶器官或细胞的敏感性增强，使他们对药物的反应比年轻人强烈，特别是对中枢神经抑制药物、降血糖药物、心血管系统药物反应特别敏感，在正常剂量下的不良反应增加，甚至出现药源性疾病，因此在联合用药中应高度重视。
(1)如麝香保心丸与地高辛等强心类药物联合用药，由于麝香保心丸中所含蟾酥的基本化学结构与强心苷相似，在化学结构上有相似之处，故具有与强心苷类药物地高辛相似的强心作用，联合应用势必会造成相同或相似功效的累加，产生拟似效应，诱发强心苷中毒，出现频发性早搏等心律失常等不良反应。
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(2)将银杏叶及其提取物制剂和法莫替丁片同时服用。法莫替丁片为抗溃疡抗酸药，与含有多量黄酮类成分的银杏叶制剂同时服用可产生络合效应，形成螯合物，影响疗效。因此，在服用抗酸类西药时应避免与含黄酮类的中药如复方丹参片、复方丹参滴丸、银杏叶片等同时应用，应分时应用，一般来讲，以间隔1 小时为宜。
(3)对患有糖尿病的心脑血管患者用培元通脑胶囊、益心通脉颗粒、活血通脉片等含有甘草、人参、鹿茸等成分的中成药使降糖药的疗效降低。
(4)含有糖皮质激素样物质的中药甘草、鹿茸应避免与阿司匹林合用，防止加重对胃黏膜的损伤。
(三)选择合适的用药剂量
老年人肝肾功能多有不同程度的减退或合并多器官严重疾病。因此，用药要因人而异，一般应从“最小剂量”开始。尤其对体质较弱，病情较重的患者切不可随意加药。
如甘草1～3g能调和药性，5～15g能益气养心，(环球网校医学考试网提供中药综合知识与技能考试特殊人群的中药应用第一节考点串讲之老年人的中药应用辅导)大量服用或小量长期使用，患者可出现水肿、低血钾、血压升高等;大黄用量1～5g泻下，小剂量0.05～0.3g收敛而便秘;苏木量小和血，量大破血。长期使用黄花夹竹桃(含强心苷)，会发生洋地黄样蓄积中毒。胖大海作为保健饮料长期泡服，易致大便溏泻、饮食减少、脘腹痞闷、消瘦。长期服用天王补心丹、朱砂安神丸、紫雪丹、至宝丹等，会因蓄积而出现慢性汞中毒等。
老年人使用某些中药要酌情减量。如阿胶、熟地、玄参等汁厚滋腻，易滞胃膈;甘草、大枣、炙黄芪甘味过重，使人气壅中满;黄芩、黄连、黄柏苦寒燥剂，易伤脾阳;川芎耗气：红花破血：以上药物用量均不宜过大。有些常用的中药或成方制剂，含有有毒的物质，老年人也不宜久服和多服。
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二、老年人合理服用滋补药的注意事项
老年人由于生理功能的衰退，常感到体力、精力不如往年，总想用些滋补药来增强体质，延年益寿。但在使用滋补药时，要严格遵照中医的辨证论治，按需行补，不需不补。如果不辨病证，不分气血、阴阳、寒热、温凉，滥用补药，很容易引起病情加重或诱发新的疾病(环球网校医学考试网提供中药综合知识与技能考试特殊人群的中药应用第一节考点串讲之老年人的中药应用辅导)。
(1)老年慢性支气管炎日久会出现肺阴虚象，宜用西洋参、沙参等，益气养阴清热，若用红参，偏于甘温，反而使余邪复燃，病情加重。所以老年人选用补药应 弄清自己的体质情况，属于哪一种证型，再根据补药的药性，合理选用。
(2)肾阴虚老人宜服用六味地黄丸;心虚老人宜服人参归脾丸。
中医讲究按季节时令使用滋补药，即“春暖平补”，“夏暑轻补”，“秋燥润补”，“冬寒大补”。四季比较，以秋冬为佳，尤以冬季最佳。
第二节：妊娠期患者和哺乳期患者的中药应用
一、妊娠期患者的中药应用
若孕妇出现发热(因感染性疾病等原因)，(环球网校医学考试网提供妊娠期患者和哺乳期患者的中药应用辅导)体温上升1.5℃就可以导致胎儿畸形，致畸的部位和程度与母体发热时间的长短、热度和胎龄有关，故及时用药治疗十分必要。说明书中有关中药妊娠禁忌的描述一般有禁用、忌用和慎用3种。
如舒筋活络酒(乙醇50%～57%)，《中国药典》标示孕妇慎用，但医师或药师可按“禁用”对待，禁止孕妇服用。对部分药物，如藿香正气水(乙醇40%～50%)、柏子养心丸(朱砂3.8%)等，《中国药典》甚至未作任何妊娠禁忌标注，类似情况并不少见。对此，用药时要慎重选择。
二、哺乳期患者的中药应用(环球网校医学考试网提供妊娠期患者和哺乳期患者的中药应用辅导)
哺乳期患者应慎用中药。乳母服用某些中药后，药物会通过乳汁进入新生儿体内，所以应该注意哪些药物能通过母乳影响新生儿。这些药物可分为3类：影响最大的是乳汁中浓度高于乳母血中浓度的药物;其次是乳汁中浓度与乳母血中浓度相似的药物;再次是乳汁中浓度小于乳母血中浓度的药物。对于乳汁中浓度大于乳母血浓度的药物最好不用，或用量要小。复方甘草口服液(含可待因)，这些药虽在乳汁中量小，但因哺乳量大，新生儿对这类药物特别敏感，以不用为好。
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第三节：婴幼儿(小儿)患者的中药应用
一、婴幼儿患者合理应用中药的原则
(一)用药及时，用量宜轻。
小儿得病急，变化快及时，(环球网校医学考试网提供婴幼儿(小儿)患者的中药应用辅导)因此用药要。小儿脏腑娇嫩，对药敏感，处方要精，用量要轻。
(二)宜用轻清之品。
小儿脏气清灵，对大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性猛烈的药物要慎用。
若为风热表证，当以辛凉解散表邪，以银翘散、桑菊饮为主。对外有表邪，内有火热之发热，仍以辛凉解表。顺其大热之势清而扬之，不宜用苦寒退热之品，以免闭遏邪气于里，攻伐正气;如属必用，则宜少量，中病即止。
(三)宜佐健脾和胃之品。
小儿脾气不足，消化能力差，因此应佐以健脾和胃，消食导滞之山药、山楂、
陈皮、六神曲、麦芽、鸡内金、白术等。
(四)宜佐凉肝定惊之品。
小儿体属“纯阳”，热病偏多，且肝常有余，易出现肝热抽搐、惊风之症。救治小儿疾病特别是外感病邪，出现壮热、烦躁、惊惕等症，则应在清热透解之时，佐以平肝熄火之蝉蜕、钩藤、僵蚕、地龙等。
(五)不宜滥用滋补之品
小儿生机旺盛，宜饮食调理，不宜滥用滋补之品，否则会使机体阴阳失衡，伤及脏腑气机。
二、婴幼儿患者应用中药的注意事项
对于体虚夹湿热，(环球网校医学考试网提供婴幼儿(小儿)患者的中药应用辅导)而有口臭、便秘、舌苔黄腻的患儿应先用清热除湿的藿香、
黄芩、黄连、薏苡仁、陈皮等，使热清湿化，然后再服调补中药;如平时易感冒、
多汗，属于气虚的儿童，可服用补气固表的黄芪、太子参、白术等;如消瘦、面色萎黄、厌食、大便溏稀，属于脾虚，可选用健脾和胃消食的山药、茯苓、白术、白扁豆、稻芽等;若面色苍白、神疲乏力、夜寐不安、舌质淡，属于气血两虚的儿童，可给予益气养血的黄芪、党参、当归、黄精、首乌、大枣等。有些儿童生长发育迟缓，尿频，面色苍白，舌胖，属于肾虚，宜用补肾的补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、熟地等。
总之，健康小儿不必进补，尤其婴幼儿更不宜乱进补。
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第四节：肾功能不全者的中药应用
肾脏是人体重要生命器官，具有诸多生理功能：
①排泄功能
②调节功能
③内分泌功能
一、肾功能不全者用药基本原则和注意事项
(1)明确疾病诊断和治疗目标;
(2)忌用有肾毒性的药物;
(3)注意药物相互作用，（环球网校医学考试网提供肾功能不全者的中药应用辅导）避免产生新的肾损害;
(4)坚持少而精的用药原则;
(5)定期检查，及时调整治疗方案。
二、常见对肾功能有影响的中药
(一)植物类
1.含生物碱类
雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根等均可导致急性肾功能衰竭，
而且含上述中药的一些制剂也可引起肾损害甚至急性肾功能衰竭。
2.含其他成分类
马兜铃、天仙藤、寻骨风等均含马兜铃酸，中毒可致肾小管坏死出现面部浮肿，渐至全身水肿、尿频尿急，甚至出现急、（环球网校医学考试网提供肾功能不全者的中药应用辅导）慢性肾功能衰竭及尿毒症而死亡。含蛋白类(巴豆)、含挥发油类(土荆芥)、含皂苷类(土牛膝)、含葸酰苷类(芦荟)和含其他苷类(苍耳子)等也可导致急性肾功能衰竭。患者需遵从医嘱慎服，肾功能不全者应避免使用该类药物。
另外，近年报道，茴香桔梗丸、云南白药、葛根素注射液、复方丹参注射液等中成药也可引起急性肾功能衰竭。
(二)动物类
1.斑蝥
斑蝥的肾毒性极强。
2.鱼胆
胆毒鱼类的鱼胆含有胆汁毒素，造成肝、肾、脑的细胞广泛中毒坏死。
3.海马
别名水马、马头鱼。性温、入肾经，有温肾壮阳、活血散瘀作用。
4.其他
蜈蚣应用时要严格限制剂量。（环球网校医学考试网提供肾功能不全者的中药应用辅导）引起急性肾衰的含动物类中成药有牛黄解毒片、
安宫牛黄丸、蚂蚁丸、蛔虫散。
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(三)矿物类
1.含砷类
砒石、砒霜、雄黄、红矾，以及中成药牛黄解毒片、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、六神丸、砒枣散等，均含砷元素。
2.含汞类
朱砂、升汞、轻粉、红粉，以及中成药安宫牛黄丸、牛黄清心丸、朱砂安神丸、天王补心丹、安神补脑丸、苏合香丸、人参再造丸、大活络丹等，均含汞元素。过量服用可产生各种中毒症状。
三、中药引起肾损伤的防治原则
预防药物性肾损伤，首先要严格掌握各种药物应用的适应证，避免滥用。其次也应注意下述事项。
1.药物应用中注意剂量、疗程，用药期间严密监测尿酶、尿蛋白及肾功能。
2.数种药物并用时，注意药物间的相互作用。
3.部分中草药有特殊煎煮时间要求，如山豆根煎煮时间越长，则毒性作用越强。
4.如果因慢性病需长期服用某类中药，对有蓄积可能的药物，应采用少量、间断服药的方法。
5.一旦发现有肾损害，应立即停药。
第五节：肝功能不全者的中药应用
一、肝功能不全者用药基本原则和注意事项
肝脏是人体内进行解毒及药物转化和代谢的最重要器官之一，(环球网校医学考试网提供肝功能不全者的中药应用辅导)最容易遭受药物或毒物的侵袭而损及肝脏的结构和功能。所以，肝功能不全者应在医师指导下慎重、合理地选择药物，用药要少而精，避免加重肝脏损伤。
(1)明确疾病诊断和治疗目标;
(2)忌用有肝毒性的药物;
(3)注意药物相互作用，避免产生新的肝损害;
(4)坚持少而精的用药原则;
(5)定期检查肝功能，及时调整治疗方案。
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二、引起肝损伤的中药及其主要化学物质
(一)植物类
1.生物碱类
为一类含氮有机化物，普遍存在于各科植物中，具有很强的生理活性，(环球网校医学考试网提供肝功能不全者的中药应用辅导)对机体具有毒副作用的生物碱大多数侵害中枢神经及自主神经系统，但也有一些生物碱具有典型的肝脏毒性，如含有吡咯双烷生物碱的中草药包括菊科的千里光属(知千里光、菊三七等)、款冬属、蜂斗菜属、泽兰属，紫草科的紫草属、天芥菜属，可引起肝细胞坏死、肝纤维化，继而发展为肝硬化。
2.苷类
皂苷有局部刺激作用，有的还有溶血作用。含皂苷的中药有三七、商陆、黄药子等，黄药子是目前公认的肝脏毒性中药。
3.毒蛋白类
毒蛋白主要存在于一些中药的种子中，如苍耳子、蓖麻子、望江南子、相思豆等，其中蓖麻毒蛋白的作用机制是阻断蛋白质的合成，和相思豆毒蛋白机制相似，相思豆蛋白的毒性反应使肝脏坏死，淋巴充血。
4.多肽类
有一些毒性较大的活性肽，其中毒蕈植物中毒蕈伞对肝脏损害最重，其毒素为毒伞肽和毒肽。
5.萜与内酯类
萜类在自然界分布广泛，种类繁多，(环球网校医学考试网提供肝功能不全者的中药应用辅导)不少萜类化合物对肝脏有明显毒副作用，
但肝损伤机制还不甚明了。包括有川楝子、黄药子、艾叶等，其中川楝子是含萜类肝脏毒性中药中最典型的一类药物，能引起急性中毒性肝炎，出现转氨酶升高、黄疸、肝肿大。
6.鞣质类
鞣质广泛存在于各种植物中，一般分为缩合鞣质和可水解鞣质。研究表明，缩合鞣质的毒性较低，对肝脏无毒或只有轻度损害，而可水解鞣质的毒性较高，是直接肝脏毒，长期大量应用可引起肝小叶中央坏死、脂肪肝、肝硬化。包括五倍子、石榴皮、诃子等，其中五倍子中含有大量可水解鞣质，进入机体后几乎全部被分解成倍酸与焦酸，极大量时可引起灶性肝细胞坏死。
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(二)动物类
1.蜈蚣
蜈蚣含有类似蜂毒的毒性成分，即组织胺样物质及溶血蛋白质，可引起溶血作用及过敏反应，对肾脏及肝脏造成损伤。
2.鱼胆(环球网校医学考试网提供肝功能不全者的中药应用辅导)
对肝脏损伤的作用机制可能是胆汁毒素直接作用于肝，造成器官的损害，引起
功能障碍，肝脏病理表现为肝细胞普遍水肿，部分细胞水样变性或胞浆嗜酸性增强，可见点状或灶状乃至较广泛坏死。
3.蟾蜍
能产生强烈的刺激性物质蟾蜍毒素，能致使肝脏损害。具体的致毒机制还不清楚。
4.斑蝥
斑蝥主要含有斑蝥素、脂肪、树脂、蚁酸及色素等。其中斑蝥素具有一定的肝脏毒性，致肝细胞混浊肿胀，脂肪变性、坏死。
5.猪胆
含有组胺类物质，可引起变态反应，其中的胆盐及氰化物，也可能引起肝损害。
(三)矿物类
1.含汞矿物药(环球网校医学考试网提供肝功能不全者的中药应用辅导)
朱砂、银朱、红粉、轻粉、白降丹其中朱砂系天然的砂石，主要成分是硫化汞(HgS含量约占96%)。
2.含砷矿物药
包括有砒石、雄黄、代赭石等，其毒性成分主要是三氧化二砷( As203)，即砒霜，其原浆毒作用可抑制含巯基酶活性，使肝脂肪变性，肝小叶中心坏死，心、肠充血，皮细胞坏死。
3.含铅矿物药
包括铅丹、密陀僧等，铅是多亲和性毒物，作用于全身各个系统，主要损害神经、造血、消化和心血管系统，致使肝损伤。
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