2017临床助理医师考试复习常见疑难问题专业解答(二十五)

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　　「问题一」脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗?

　　「解答」1.脾破裂：在各种腹部损伤中占40%-50%.是腹部内脏最容易受损的器官。

　　(1)临床特点：

　　①有中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征象。

　　②临床所见的85%为真性破裂，破裂部位多见于脾上极及膈面。有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，患者可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救以致死亡。

　　(2)治疗：在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾脏。

　　①无休克或容 易纠正的一过性休克，影像学检查(B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。

　　②观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。

　　③彻底查明伤情后明确可能保留脾者(主要是Ⅰ、Ⅱ 级损伤)，可根据伤情，采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。

　　④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体移植。成人的OPSI发生率甚低，多无此必要。

　　⑤在野战条件下或原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，应行脾切除术。

　　⑥脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂。一般发生在伤后两周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。

　　2.肝破裂：在各种腹部损伤中占15%-20%.右肝破裂多于左肝。

　　(1)临床特点：

　　①有中央型破裂(破在肝实质深部)、被膜下破裂(破在肝实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

　　②肝破裂后可能有胆汁溢人腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。

　　③肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。

　　(2)治疗：处理肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主 要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早行剖腹探查手术治疗：

　　①暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断的时间不宜超过30分钟。 肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。若需控制更长时间，应分次进行。

　　②肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创，清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合，应行伤口全层缝合，不留死腔。

　　③肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。结扎肝总动脉最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用。

　　④肝切除术： 对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应施行肝切除术，但 不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上做清创式肝切除术，即将损伤和失活的肝组织整块切除，并应尽量多保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应 予结扎。

　　⑤纱布块填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者，仍有一定应用价值。

　　⑥肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。通常需扩大 为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行全肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下方的下腔静脉)后，缝补静脉破 裂口。不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁。

　　3.胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%-2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。

　　(1)临床特点：

　　①胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。

　　②胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张;还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。

　　③胰腺损伤所出现的内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。

　　(2)治疗：处理高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。凡在手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿者，应将血肿切开探查。

　　①被膜完整的胰腺挫伤，仅做局部引流便可;

　　②胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线做褥式缝合修补;

　　③胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合、远端切除术;

　　④胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术;

　　⑤胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

　　各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后并发胰瘘的可能性很大。引流物不仅要做到引流通畅，还不能过早取出，胶管引流则应维持10天以上，因为有些胰瘘要在1周以后才逐渐表现出来。如发现胰瘘，应保证引流通畅，一般多可在4-6周内自愈，亦有拖延数月之久者，但很少需要再次手术。生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。另外，宜禁食并给予全胃肠外营养治疗。

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　　「问题二」小肠，结、直肠损伤的临床特点与治疗?

　　「解答」1.小肠破裂

　　(1)临床特点：发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数患者有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。

　　(2)治疗：小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜 进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：

　　①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;

　　②小段肠管有多处破裂者;

　　③肠管大部分或完全断裂者;

　　④肠管严重挫伤、血运障碍者;

　　⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者;

　　⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

　　2.结肠破裂

　　(1)临床特点：发病率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎症状出现得较晚，但腹腔感染较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

　　(2)治疗：

　　①裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠);

　　②其他大部分患者应先采用肠造口术或肠外置术处理，待3-4个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口;

　　③对比较严重的损伤一期修复后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。

　　一期修复手术的主要禁忌为：

　　①腹腔严重污染;

　　②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，需尽快结束手术;

　　③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。

　　3.直肠损伤

　　(1)临床特点：损伤在腹膜反折之上，因直肠内容物液体成分少而细菌含量多，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但较严重;如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。

　　(2)治疗：

　　①直肠上段破裂，应剖腹进行修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2-3个月后闭合造口 ;

　　②直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。

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