2017年临床助理医师考试呼吸系统第九单元胸腔积液考点精讲

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　　第九单元 胸腔积液

　　正常胸液的平衡：

　　正常人约3-15ml在呼吸中起润滑作用，其生成和吸收是动态平衡的;壁层胸膜胶体渗透压-34、静水压30(-4);脏层胸膜体渗透压-34、静水压11(-23);胸腔液体渗透压-8、胸腔内负压-5(-13);液体从壁层进入胸膜腔再被脏层吸收;

　　毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸水的渗透压决定生成和吸收的平衡;

　　最新理论认为壁层淋巴管吸收胸水的90%;

　　常见胸腔积液的原因：

　　渗出性胸膜炎最多见，结核和恶性肿瘤最多;

　　漏出液：

　　心源性-心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病;

　　肝源性-肝硬化;

　　肾源性-NS、肾小球肾炎、肾衰;

　　血管源性-上腔静脉阻塞综合征;

　　渗出液：

　　感染-肺炎、胸膜炎、肺结核

　　CTD-狼疮、RA、SS、血管炎;

　　肿瘤-肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤;

　　临床表现：

　　>500ml出现症状;

　　胸闷、呼吸困难、扣诊浊音、呼吸音减低;

　　结核性胸膜炎多见于中青年;肺癌胸膜转移多见于中老年;炎症多伴有发热和胸痛，大量积液后胸痛缓解;

　　影像学检查：

　　>300ml时肋膈角变钝;

　　积液影-弧形上缘，平卧后积液散开使肺野透亮度降低;

　　CT、Bus可以定位胸水;

　　胸水的实验室检查：

　　常规检查：

　　颜色-漏出液淡黄色、渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;

　　透明度-漏出液清亮、渗出液浑浊

　　比重-漏出液<1.018、渗出液>1.018;

　　凝固性-漏出液不易自凝、渗出液容易自凝

　　细胞学：

　　漏出液<100/ul;淋巴细胞和间皮细胞为主;

　　渗出液>500/ul;中性粒细胞-急性炎症、淋巴细胞-结核性或恶性、嗜酸性粒细胞-结缔组织病或寄生虫、红细胞-结核性或恶性、肿瘤细胞、狼疮细胞-SLE

　　生化检查：

　　蛋白质：

　　漏出液-黎氏试验(-)、蛋白<30g/L，白蛋白为主，胸水/血清<0.5

　　渗出液-黎氏试验(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分类似血浆，胸水/血清>0.5

　　糖：

　　漏出液葡萄糖与血清近似;渗出液多低于血糖水平

　　结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水<60mg/dl

　　乳酸脱氢酶：

　　>200IU/L、比值>0.6提示为渗出液;反映胸膜的炎症程度;

　　脂类：

　　TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CHO高为假性乳糜胸(陈旧性积液CHO积聚)

　　淀粉酶：

　　急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高;

　　溶菌酶：

　　正常<5mg/L，结核性胸膜炎时>30mg/L

　　腺苷脱氨酶：

　　存在于T细胞内，正常<45U/L，结核性胸膜炎时>100U/L;

　　癌胚抗原：

　　胎儿早期消化管可以合成，孕6个月后减少，出生后含量极低;升高可以见于70%的肺癌患者，与病情有平行关系;

　　胸水CEA>血清CEA提示恶性胸水;

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　　铁蛋白：

　　恶性胸水增高;

　　诊断和鉴别诊断：

　　诊断性胸腔穿刺：根据light标准判断是渗出液还是漏出液

　　Light标准：符合一个就是渗出液;

　　胸腔积液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)

　　漏出液和渗出液的鉴别

比较项目	漏出液	渗出液
外观	清晰透明、淡黄色	混浊、黄色、血性、脓性
比重	<1.018	>1.018
凝固性	不	自凝
粘蛋白试验	-	+
总蛋白	<25g/L <0.5	>30g/L >0.5
LDH	<200 <0.6	>200 >0.6
有核细胞	<100/ul 淋巴和间皮细胞	>500/ul 中性为主，结核和CTD以淋巴为主

　　治疗：

　　病因治疗最重要

　　结核性胸膜炎：结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜炎

　　全身抗结核治疗;

　　胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml，每周1-2次;放得过多过快，可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克;

　　糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸水吸收，只用于急性期，应在抗结核药物保驾下用，中毒症状减轻、胸水明显吸收后应逐渐停药，疗程共6w;

　　脓胸：

　　细菌是常见的病原体，抗生素+引流脓液;

　　恶性胸水：

　　积极治疗原发肿瘤，可在胸腔内注入化疗药物;

　　由于胸水增长快，需要反复抽液，但容易引起蛋白丢失;

　　注入滑石粉使胸腔粘连;

　　胸腔穿刺放液：

　　适应症-诊断确定积液的性质、治疗缓解症状或胸腔内注射药物;

　　禁忌-出血、一般差、局部感染;

　　操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋间以下穿刺(肺下界上1-2肋间)、

　　穿刺点在肋骨上缘、操作中防止空气进入、抽液时助手固定针头、首次<600ml、以后每次<1000ml;可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克;

　　例题：

　　1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是

　　A.肺炎链球菌

　　B.溶血性链球菌

　　C.金黄色葡萄球菌

　　D.结核杆菌

　　E.绿脓杆菌

　　【正确答案】 D

　　2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值

　　A.临床症状和体征

　　B.胸部X线检查

　　C.超声波检查

　　D.胸部CT

　　E.胸腔穿刺液检查

　　【正确答案】 E

　　3.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪项是错误的

　　A.严格无菌操作

　　B.抽液不宜过快、过多

　　C.每周可以3次

　　D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液

　　E.抽液后胸腔内可以不用药

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。

　　一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。

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