2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十一单元妇科杂病

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　　第十一单元　妇科杂病

　　细目一 概述(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十一单元妇科杂病)

　　要点：

　　1.妇科杂病的定义

　　凡不属于经、带、胎、产疾病范围，而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。

　　2.妇科杂病的范围

　　癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁等。

　　细目二 癥瘕

　　要点：

　　1.癥瘕的定义

　　妇女下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。瘕：假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。

　　2.病因病机

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)气滞血瘀证

　　【妇科证候】下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯 + 气滞血瘀证候。舌质 紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦涩。

　　【治法】行气活血，化瘀消癥。

　　【方药】香棱丸或大黄(庶+虫，上下结构)虫丸。

　　(2)痰湿瘀结证

　　【妇科证候】下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多+痰湿瘀结证候。舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

　　【治法】化痰除湿，活血消癥。

　　【方药】苍附导痰丸合桂枝茯苓丸

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　　(3)湿热瘀阻证

　　【妇科证候】下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白相杂 + 湿热瘀阻证候。舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

　　【治法】清热利湿，化瘀消癥(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十一单元妇科杂病)。

　　【方药】大黄牡丹皮汤加木通、茯苓。

　　(4)肾虚血瘀证

　　【妇科证候】下腹部结块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产 + 肾虚证候。舌黯，脉弦细。

　　【治法】补肾活血，消癥散结。

　　【方药】补肾祛瘀汤或益肾调经汤。

　　补肾祛瘀汤：仙灵脾、仙茅、熟地黄、山药、香附、鸡血藤、三棱、莪术、丹参。

　　4.施治中应注意的问题

　　癥瘕的治疗大法以活血化瘀，轻坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治，并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻峻伐，以免损伤元气。诊断明确的内生殖系统肿瘤，可施行中西医结合治疗。

　　细目三 盆腔炎

　　要点：

　　1.急慢性盆腔炎的定义

　　女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。分为急性和慢性两种。女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症，称为急性盆腔炎。女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性病变，称为慢性盆腔炎。

　　2.病因病机

　　(1)急性盆腔炎

　　1)热毒炽盛

　　经期、产后流产后，房事不洁——邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任——高热腹痛。

　　2)湿热瘀结

　　经期产后，余血未净——湿热内侵，与余血相搏——冲任脉络阻滞——腹痛带下日久。

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　　(2)慢性盆腔炎

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)急性盆腔炎

　　1)热毒炽盛证

　　【主要证候】高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。

　　【治法】清热解毒，利湿排脓。

　　【方药】五味消毒饮合大黄牡丹汤

　　2)湿热瘀结证

　　【主要症候】下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。

　　【治法】清热利湿，化瘀止痛。

　　【方药】仙方活命饮加苡仁、冬瓜仁。

　　(2)慢性盆腔炎

　　1)湿热瘀结证

　　【主要证候】少腹部隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热，经行或劳累加重，带下量多，色黄，大便秘结，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　【治法】清热利湿，化瘀止痛。

　　【方药】银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七。

　　2)气滞血瘀

　　【主要证候】少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经量多，有血块，带下量多，婚后多年不孕，经前乳房胀痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

　　【治法】活血化瘀，理气止痛

　　【方药】膈下逐瘀汤《医林改错》

　　3)寒湿凝滞证

　　【主要证候】小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，月经错后，经量少色黯，带下淋漓，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕，舌黯红，苔白腻，脉沉迟。

　　【治法】祛寒除湿，活血化瘀。

　　【方药】少腹逐瘀汤《医林改错》

　　4)气虚血瘀证

　　【主要证候】下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经量多，有血块，带下量多，疲乏无力，舌黯红，有瘀点，苔白，脉弦紧无力。

　　【治法】益气健脾，化瘀散结。

　　【方药】理冲汤《医学衷中参西录》

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　　【A2型题】患者，女，32岁。小腹及少腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶疼痛，低热起伏，带下量多，色黄、质稠，溲黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。其治法是

　　A.清热除湿，化瘀止痛

　　B.行气活血，化瘀止痛

　　C.疏肝理气，化瘀止痛

　　D.凉血活血，化瘀止痛

　　E.健脾利湿，化瘀止痛

　　『正确答案』A

　　【B型题】

　　A.冲任虚衰，胞脉失于濡养，不荣则痛

　　B.冲任阻滞，胞脉失畅，不通则痛

　　C.肝血不足，冲任失荣

　　D.肾阳虚衰，胞脉失于温煦

　　E.气血亏虚，冲任失养

　　1.实性妇人腹痛与痛经的共同病机是

　　2.虚性妇人腹痛与痛经的共同病机是

　　『正确答案』1.B 2.A

　　细目四 不孕症

　　要点：

　　1.不孕症的定义

　　凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者，称原发性不孕，古称“全不产”。曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，称继发性不孕，古称“断绪”。

　　2.病因病机

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)肾虚

　　1)肾气虚

　　【妇科证候】婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯+肾气虚证。舌淡，苔薄，脉沉细。

　　【治疗法则】补肾益气，温养冲任(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十一单元妇科杂病)。

　　【方药】毓麟珠(《景岳全书》)(八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒)

　　2)肾阳虚

　　【妇科证候】婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良+肾阳虚证。舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。

　　【治疗法则】补肾暖宫，调补冲任。

　　【方药】温胞饮(《傅青主女科》)或右归丸

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　　3)肾阴虚

　　【妇科证候】婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止+肾阴虚证。舌红略干，苔少，脉细或细数(环球网校分享2016中医执业医师考试中医妇科学强化讲义第十一单元妇科杂病)。

　　【治疗法则】滋肾养血，调补冲任。

　　【方药】养精种玉汤 (《傅青主女科》)

　　4)肝气郁结证

　　【妇科证候】婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛+肝郁证。舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。

　　【治疗法则】疏肝解郁，理血调经。

　　【方药】开郁种玉汤(《傅青主女科》)或百灵调肝汤。

　　5)瘀滞胞宫

　　【妇科证候】婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋漓难净，或经间出血;或肛门坠胀不适，性交痛。舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩。

　　【治疗法则】活血化瘀，温经通络。

　　【方药】少腹逐瘀汤《医林改错》。

　　6)痰湿内阻证

　　【妇科证候】婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行;带下量多，色白质粘无臭+痰湿证。舌淡胖，苔白腻，脉滑。

　　【治疗法则】燥湿化痰，行滞调经。

　　【方药】苍附导痰丸

　　4.毓麟珠的药物组成

　　【组成】八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒。

　　【方歌】

　　毓麟珠中八珍汤，杜仲川椒菟鹿霜;

　　温肾养肝调冲任，经乱无胎此方商。

　　细目五 阴痒

　　要点：

　　1.阴痒的定义

　　妇女外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴有带下增多等，称为“阴痒”，有称“阴门瘙痒”等。相当于西医学的“外阴瘙痒症”“外阴炎”“阴道炎”“外阴营养不良”。

　　2.病因病机

　　虚：肝肾阴虚，外阴失养。

　　实：肝经湿热，带下浸渍;湿虫滋生，虫蚀阴中。

　　3.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)肝经湿热证

　　【妇科证候】阴部瘙痒难忍，坐卧不安，外阴皮肤粗糙增厚，有抓痕，粘膜充血破溃，或带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或灰白如凝乳，味腥臭+湿热证。

　　【治法】清热利湿，杀虫止痒。

　　【方药】龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

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　　(2)肝肾阴虚证

　　【主要证候】阴部瘙痒难忍，干涩灼热，夜间加重，或会阴部肤色变浅白，皮肤粗糙，皲裂破溃+肝肾阴虚证

　　【治法】滋阴补肾，清肝止痒。

　　【方药】知柏地黄汤

　　【A2型题】

　　患者，女，56岁。阴部奇痒干涩7天，五心烦热，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。治疗应首选(　)

　　A.知柏地黄汤　　B.保阴煎　　C.两地汤　　D.六味地黄丸　　E.左归丸

　　『正确答案』A

　　4.阴痒的外治法

　　(1)熏洗法

　　塌痒汤(鹤虱、苦参、威灵仙、归尾、蛇床子、狼毒)，水煎熏洗。

　　蛇床子散(蛇床子、花椒、 明矾、 苦参、 百部 )，水煎先熏后坐浴。

　　(2)冲洗法

　　中成药洗剂(洁尔阴、洁身纯、皮肤康、舒乐宁等)阴道冲洗或擦洗。

　　滴虫性阴道炎：3%硼酸溶液阴道灌洗。

　　念珠菌性阴道炎：3%苏打溶液阴道灌洗。

　　(3)阴道纳药

　　各种阴道炎：保妇康栓、妇炎栓、泡藤1号、泡藤2号。

　　宫颈糜烂：双料喉风散、珍珠层粉。

　　(4)外搽

　　老年性阴道炎、外阴营养不良：洗浴后外涂4%紫草油。

　　细目六 阴疮

　　要点：

　　1.阴疮的定义

　　女子外阴部结块红肿，或溃烂成疮，黃水淋沥，局部肿痛，甚则溃疡如虫蚀状者，称“阴疮”，又称“阴蚀”“阴蚀疮”。

　　2.病因病机

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　　(1)热毒证

　　【妇科证候特点】阴部生疮，红肿热痛，甚至溃烂流脓，脓水粘稠臭秽，伴发热。+全身症状：实热证;舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

　　【治法】清热利湿，解毒消疮。

　　【方药】龙胆泻肝汤加土茯苓、蒲公英。

　　(2)寒湿证

　　【妇科证候特点】阴户结块肿胀，皮色不变，疼痛不剧，经久不消，或反复发作，或溃而不收，脓水淋漓，疼痛绵绵+全身症状：寒湿证，舌淡，苔白腻，脉细弱。

　　【治法】温经散寒，除湿消疮。

　　【方药】阳和汤或托里消毒散。

　　细目七 子宫脱垂

　　要点：

　　1.子宫脱垂的定义

　　妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外，或阴道壁膨出。前者为子宫脱垂，后者为阴道壁膨出，统称阴挺，又称“阴菌”“阴脱”。因多发在产后，故又有“产肠不收”之称。

　　2.病因病机

　　本病的主要病机是气虚下陷与肾虚不固致胞络损伤，不能提摄子宫。

　　(1)气虚：素体虚弱，中气不足，或产时损伤，或产后过早操劳负重，或长期咳嗽等，以致脾虚气弱，中气下陷，不能提摄，故阴挺下脱。

　　(2)肾虚：先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，以致胞络损伤，子宫虚冷，摄纳无力，亦令下脱。

　　3.子宫脱垂的分度

　　根据患者平卧并用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度：

　　Ⅰ度：轻型，宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘;重型，宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。

　　Ⅱ度：轻型，宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内;重型，宫颈及部分宫体脱出阴道口。子宫颈及部分子宫体脱出于阴道口外。

　　Ⅲ度：宫颈与宫体全部脱出于阴道口外。

　　4.辨证论治：各型主要证候、治法及代表方剂

　　(1)气虚证

　　【主要证候】子宫下坠或脱出于阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，四肢无力，气少懒言，面色少华，小便频数，带下量多，质稀色白。舌淡苔薄，脉虚细。

　　【治法】补中益气，升阳举陷。

　　【方药】补中益气汤加川断、金樱子。

　　(2)肾虚证

　　【主要证候】子宫下脱，腰膝酸软，小腹下坠，小便频数，夜间尤甚，头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱。

　　【治法】补肾固脱，益气升提。

　　【方药】大补元煎加金樱子、芡实、鹿角霜、紫河车。

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